浅谈小柴胡汤在治疗IgA肾病中的应用

小柴胡汤在治疗IgA肾病中的应用《伤寒论》，小柴胡汤18篇，为少阳病主方。肖老师认为少阳病最本质的特征是正气变得不足，善恶都在下降。正如张仲景在第96条中提出少阳病主证寒热互结，他随后在第97条中解释：“血弱气尽，理开，邪入，与正气相争，结于胁下，分正邪，寒热互结，休矣”。气弱血竭，可见人体正气先弱；善恶之争，就是双方相持不下，互有胜负。虚弱的正气遇到同样虚弱的邪气。当正气要祛邪气时，不能全力外出，邪气要侵入人体又不能直驱而入，从而形成寒热的独特临床表现。又如第二百六十五条：“伤寒脉细，头痛发热，属少阳”。弦若少阳，瘦则正气不足。发热入血室，可用小柴胡汤治疗。入血室的特殊性在于，女性月经来来去去，经期的身体状况明显类似于血虚气弱，这样就可以理解少阳病主方小柴胡汤中使用人参、甘草、大枣的意义了。肖老师认为《伤寒论》留下的最宝贵的东西就是“特效药”，教导我们：《伤寒论》学什么？借鉴张仲景既定的“特效药方”，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特效药方。我是肾脏病专业的研究生。今天我就根据肖老师在课堂上传授的知识，以及跟导师学习的经验，来谈谈小柴胡汤在IgA肾病治疗中的应用。西医知识IgA肾病是一组不伴有全身性疾病的原发性肾小球疾病，通过肾活检发现IgA或基于IgA的免疫球蛋白广泛沉积于系膜区。临床特征为：反复出现肉眼血尿或镜下血尿，多由呼吸道感染诱发，伴有广泛IgA沉积，同时系膜细胞增多，基质增生，系膜区电子致密沉积。中医对IgA肾病的认识根据其临床表现、理化检查特征以及病程的发展和转归，可将其分为血尿、腰痛和消瘦等类别。关于IgA肾病的病因病机，国内机构多中心、大规模的临床验证发现，慢性原发性肾小球疾病的中医辨证分型方案基本反映了气阴两虚、湿热挟瘀的分布特点。总的来说，IgA以虚实为特征，以正虚为基础，邪实为标。但邪实中，风热、风毒、湿热、湿毒、血瘀等证候较为常见，演变过程往往是虚，虚中夹杂邪实。其实疾病和邪气都是经常出现的，比如湿热和血瘀。后续知识总结在跟医生学习期间，导师告诉我，IgA肾病的发病机制是口腔、胃等粘膜合成IgA1。这种物质由肝脏代谢。如果不能被肝脏代谢，就会随着血液循环沉积在肾小球系膜区，刺激免疫激活，导致发病。所以老师提出了治疗IgA肾病的三个环节：1。保护粘膜；2.帮助肝脏排除IgA1；3.减少深层沉积物中的免疫激活。小柴胡汤可以用在这三个环节的前两个环节。1.保护黏膜。IgA的急性期或发作期多由外源性因素引起，尤其是疾病的复发和加重多与外源性因素有关。患者一般先有咽痛，然后出现鼻塞、流涕等外感症状，这些症状都是由潜伏的病原体引起的。下属吞少阳，所以我们可以u云：“邪聚之处，其气必亏”。外邪之所以引起体内伏邪发作，说明患者此时体内正气不足；体内的隐伏之邪之所以在外邪的驱使下才能发病，是指邪不太强，这与萧对少阳病的认识是一致的。少阳病最本质的特征就是正气明显不足，善恶都在下降。以一个案例为例：患者李，女，37岁，3年前因蛋白尿、血尿治疗不善，在当地医院肾穿刺后确诊为IgA肾病。三年来，她一直在我导师的诊所吃中药，治疗血尿蛋白尿。最近她感冒发烧，并有蛋白尿、咽干、咽痛。她舌胖有齿痕，苔白，脉深而细，于是来到诊所。导师根据保护黏膜的原则，给患者服用小柴胡汤：柴胡25g，黄芩9g，生姜6g，大枣9g，半夏6g，太子参15g，甘草9g。吃了三次药，病人的烧退了，嗓子不疼了，尿蛋白也下降了。2.帮助肝脏排除IgA1。IgA1的代谢在肝脏中进行。我导师认为肝在中医里叫少阳。少阳出了问题，IgA1灭活不了，就会进入血液，随血液循环沉积在肾脏。小柴胡汤是少阳病的主方。方中的温补之品能增加少阳对IgA1的杀伤作用，同时其温补之法也能拖出卧于少阳的邪气。因此，外感病患者使用小柴胡汤，既是治疗患者咽痛、保护呼吸道黏膜的环节，也是增强患者抵抗力、帮助肝脏清除IgA1的环节。写在后面。以上只是我在课堂上从肖老师和课后从导师那里了解到的。也许是因为自己学识浅薄，还是不能完美的传达导师的观点。请老师批评指正。肖老师说：“特效药方”是医学的最高境界！鼓励我们在张仲景既定“专方”的基础上，根据自己的研究领域，对专方进行拓展。肖老师在自己的领域有所发展：慢性肾衰竭发热，小柴胡汤为大师；对于慢性尿热患者，用小柴胡汤合导赤散。我将继续关注IgA肾病的治疗，希望结合我从肖老师和导师那里学到的东西，总结出“IgA肾病外感咽痛为首发，小柴胡汤为主治疗”，“外感IgA肾病后蛋白尿为主治疗”。虽然我用西医的名称和症状来解释我要展开的方子，但似乎不伦不类。但随着时代的进步，科技的发展，现代医学检查设备的引入，我们对疾病的认识变得更加直观和细致。所以我觉得拓展仲景的方证，不能仅仅局限于中医的证和病的概念，或许也是所谓中西医结合的一部分。2023-06-14