腰椎间盘突出症 是由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或马尾神经，产生以腰部疼痛，下肢放射性疼痛或麻木等为主要表现的疾病。
本病好发于20 40岁的青壮年，约占腰椎间盘突出症总发病人数的80% ，男性多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，尤其以L4/5、L5/S1发病率最高。
【主要病因病机】
腰椎间盘突出症在中医将其归于“腰背痛”“腰痛”“腰腿痛”“腰痹”等范畴。
《黄帝内经》认为 腰痛不外乎虚实两方面，虚证因精髓亏损而致，实证因寒、湿之邪侵袭而致。其病因病机， 一为感受风寒，或坐卧湿地，风寒水湿之邪浸渍经络，经络之气阻滞而发病；二为跌仆闪挫，积累陈伤，经筋、络脉受损，瘀血凝滞所致；三为后期伴有正气亏虚，肝肾不足。 中医学认为，气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切关系，腰为肾之府，故本病与肾的关系最为密切。
现代医学认为， 椎间盘退行性变是造成纤维环破裂髓核突出的基本原因。急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因。在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒等。有些患者无明显诱因而发病，可能由于长期姿势不良、久坐劳累等引起腰部肌肉痉挛所致。
【辨证思路】
一、明确诊断
1．病史 患者常有腰部损伤病史，或慢性劳损病史等。
2．临床症状 腰痛及下肢牵掣痛、麻木是最主要的症状。严重者可出现大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。
3．体征 腰部活动受限，椎旁叩压痛并可伴有同侧下肢放射，直腿抬高试验及加强试验阳性，腱反射异常，皮肤感觉异常，肌力减弱等。
4．辅助检查 X线检查正位片可显示腰椎侧弯，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽；侧位片显示腰椎生理前曲减少或消失发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方。CT、MRI检查可清晰地显示椎间盘突出的影像，通过断层反映出硬脊膜囊及神经根受压的状态，是目前诊断本病最常用的检查方法。另外，根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。
二、辨证论治
大多数腰椎间盘突出症患者通过正规的保守治疗后，腰腿痛症状均能得到缓解，甚至消失，保守治疗效果不明显者，可考虑行微创手术治疗，必要时可行开放式手术，总之，要根据患者的病情来决定具体方案。
1.中药内服
根据病情的发生和发展，辨证论治，临床分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、湿热下注型、气血亏虚型、肝肾亏虚型。
2. 中药外治
中药外治的方法有中药外敷、膏药外贴、熏洗、离子导入等，药物可以通过皮肤吸收，直达病灶所在，起到减轻炎症反应、缓解疼痛症状的目的。我们常常在内服中药的同时，外敷三色膏，配合中药熏蒸、中药溻渍等治疗。
中药熏蒸处方： 川乌、草乌、天南星、当归尾、红花、桂枝、山柰、松节、紫草、桑枝、海桐皮、威灵仙、苏木等。 该方具有活血舒筋，温经通络的功效。还可根据患者体质配合中药穴位敷贴治疗。
3. 针刺疗法
根据放射痛的部位辨证为足太阳经证和足少阳经证。 主穴：足太阳经方：腰夹脊、环跳、秩边、委中、阳陵泉、承山、昆仑。足少阳经方：腰夹脊、环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟。配穴：①风寒湿为主配腰阳关、风市；②湿热为主配阴陵泉、曲池、行间；③气血瘀滞为主配膈俞、血海；④肝肾亏虚配足三里、气海、关元、三阴交。
4. 耳穴治疗
腰部疼痛明显，转侧活动受限，两侧骶棘肌痉挛，首先予耳穴治疗， 用食指及拇指指腹按压、牵拉双侧对耳轮上部，可适当进行捻按，每次按压30s，以压致患者感觉疼痛但能忍受，且耳轮出现胀热感为宜。 该法具有疏通经气，缓解腰骶部疼痛及肌肉痉挛，改善腰骶部活动的功能。
5. 针刀疗法
（1） 患者俯卧位、腹部垫枕。
（2）部位以相应腰椎间盘突出压迫一侧神经根为主。
（3）定点腰椎椎体棘间取一点，棘突中线一侧旁开0.5cm取一点，3 4cm再取一点，按西医手术要求予以消毒、铺巾、戴无菌手套及一次性口罩、帽子。
（4）操作选用3号、4号针刀各1枚，依次分别对准以上3点进行针刀松解、减压、剥离等手术治疗。术中应严格注意进针的深度、方向及患者感觉。若有触电感应停止进针或调转针向或出针停止治疗。术毕贴创可贴按压5min。
针刀治疗一方面通过“针”的作用，疏通经络、调畅气血；另一方面通过“刀”的切割、松解等物理刺激可调节血中血管活性物质，改善局部循环障碍、新陈代谢，从而促进局部病理组织水肿与血肿的消散和吸收；同时针刀能够促进腰椎间盘周围的血氧供应，激惹和引发了机体自身的免疫反应即自然吸收。
6. 手法治疗
腰椎整脊手法是目前治疗腰椎间盘突出症最为常用的手法之一。推拿疗法的机制可能是通过扩张局部毛细血管，增加血流量，加快新陈代谢速度，达到利于病变组织修复的目的，在淋巴系统方面还可以加速淋巴回流，促进水肿吸收。
手法推拿的适应证： ①初次发作，病程短（6个月以内）；②无马尾神经压迫症状；③全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术；④无进行性下肢运动功能障碍；⑤中医辨证属气滞血瘀者。具体手法：揉法、推法、按法、拨法、屈曲牵拉法、扳法、直腿抬高法。
但要注意慎重选择重手法推拿或踩跷法，易引起神经根粘连、椎板增生硬化、黄韧带肥厚，甚或神经根纤维化、挫伤，暴力推拿致使纤维环破裂，髓核脱出，表现为马尾神经损伤及神经根刺激症状加重。
7. 导引功法
采用施氏“洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调”十二字 养生 功，以内调气血脏腑，外强筋骨，扶正祛邪。“十二字 养生 功”能起调节局部及全身肌力的平衡、改善血液循环、消除小关节的炎症及增进食欲、调节患者的心情等作用，可作为防治腰椎间盘突出症的日常锻炼方法，以达到祛除疾病、延年益寿的目的。
8.物理治疗
物理治疗包括超短波、电疗、磁疗、热疗、激光疗等，具有改善患处组织血液循环，促进炎症吸收的作用。急性期选用超短波、微波等高频电疗，慢性期宜选用低频脉冲电疗、经络导平、电脑中频电疗。
9.牵引治疗
牵引的作用：①腰椎牵引能够增宽椎间隙牵引力可使粘连组织、痉挛的韧带和关节囊逐渐牵开，在椎间隙增宽的同时，椎管侧隐窝容积增大，黄韧带伸展，盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增大。②恢复腰椎正常序列：牵引时将患者腰部放置于生理 ，随着牵引时间增加，小关节紊乱，脊椎侧凸等腰椎序列不良现象逐步恢复正常；在牵拉下，腰部处于一个平衡而又相对稳定的状态，便于减轻和消除局部充血、渗出、水肿等炎性反应。③牵引能使肌肉痉挛减轻或消失。
10.骶管封闭结合四步松解手法
骶管封闭是一种快速、有效的疗法。对于症状明显的患者，可配合此法治疗。施杞教授指出，为保证安全性，应常规手术室完成骶管封闭疗法。患者取俯卧位，下腹部稍垫高，先摸清骶管裂孔的位置，然后消毒、铺手术巾。以1%利多卡因溶液做局部浸润麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，在穿破骶管裂孔的韧带进入骶管时有阻力消失的感觉，然后将硬膜外导管通过针管内腔缓缓插入，送入腰骶部硬膜外腔，一般插入10 15cm已足够，回抽无血性液体并可观察到导管尾端有搏动证实插管到位，即可缓慢注入配制好的合剂，2%利多卡因溶液5ml+生理盐水40ml+确炎舒松20mg或得宝松1mg，共35 50ml。要求分3 4次间隔缓慢注入，并密切注意患者反应，注射完观察几分钟，无特殊不适后即可进行手法治疗。在骶管封闭结束后再配合四步松解手法：拔伸下压法、侧卧斜扳法、直腿抬高髋膝屈伸法、悬空抖腰法。
如果能够采用选择性神经根阻滞结合四部松解手法，效果更确切。
11.手术治疗
手术要严格把握适应证，主要手术指征：①病史超过3个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者因疼痛难以行动和入眠，处于强迫 者；③出现单根神经根麻痹或合并马尾神经受压 表现，伴有肌肉萎缩、肌力下降；④合并椎管狭窄者。常采用手术有单纯髓核摘除术、椎间孔镜、腰椎后路切开减压内固定术等。
本文选自 《中医骨伤常见病证辨证思路与方法》 ，人民卫生出版社，主编： 莫文 ，主审： 施杞 。人卫中医编辑整理。
2022-05-28
本病好发于20 40岁的青壮年，约占腰椎间盘突出症总发病人数的80% ，男性多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，尤其以L4/5、L5/S1发病率最高。
【主要病因病机】
腰椎间盘突出症在中医将其归于“腰背痛”“腰痛”“腰腿痛”“腰痹”等范畴。
《黄帝内经》认为 腰痛不外乎虚实两方面，虚证因精髓亏损而致，实证因寒、湿之邪侵袭而致。其病因病机， 一为感受风寒，或坐卧湿地，风寒水湿之邪浸渍经络，经络之气阻滞而发病；二为跌仆闪挫，积累陈伤，经筋、络脉受损，瘀血凝滞所致；三为后期伴有正气亏虚，肝肾不足。 中医学认为，气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切关系，腰为肾之府，故本病与肾的关系最为密切。
现代医学认为， 椎间盘退行性变是造成纤维环破裂髓核突出的基本原因。急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因。在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒等。有些患者无明显诱因而发病，可能由于长期姿势不良、久坐劳累等引起腰部肌肉痉挛所致。
【辨证思路】
一、明确诊断
1．病史 患者常有腰部损伤病史，或慢性劳损病史等。
2．临床症状 腰痛及下肢牵掣痛、麻木是最主要的症状。严重者可出现大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。
3．体征 腰部活动受限，椎旁叩压痛并可伴有同侧下肢放射，直腿抬高试验及加强试验阳性，腱反射异常，皮肤感觉异常，肌力减弱等。
4．辅助检查 X线检查正位片可显示腰椎侧弯，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽；侧位片显示腰椎生理前曲减少或消失发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方。CT、MRI检查可清晰地显示椎间盘突出的影像，通过断层反映出硬脊膜囊及神经根受压的状态，是目前诊断本病最常用的检查方法。另外，根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。
二、辨证论治
大多数腰椎间盘突出症患者通过正规的保守治疗后，腰腿痛症状均能得到缓解，甚至消失，保守治疗效果不明显者，可考虑行微创手术治疗，必要时可行开放式手术，总之，要根据患者的病情来决定具体方案。
1.中药内服
根据病情的发生和发展，辨证论治，临床分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、湿热下注型、气血亏虚型、肝肾亏虚型。
2. 中药外治
中药外治的方法有中药外敷、膏药外贴、熏洗、离子导入等，药物可以通过皮肤吸收，直达病灶所在，起到减轻炎症反应、缓解疼痛症状的目的。我们常常在内服中药的同时，外敷三色膏，配合中药熏蒸、中药溻渍等治疗。
中药熏蒸处方： 川乌、草乌、天南星、当归尾、红花、桂枝、山柰、松节、紫草、桑枝、海桐皮、威灵仙、苏木等。 该方具有活血舒筋，温经通络的功效。还可根据患者体质配合中药穴位敷贴治疗。
3. 针刺疗法
根据放射痛的部位辨证为足太阳经证和足少阳经证。 主穴：足太阳经方：腰夹脊、环跳、秩边、委中、阳陵泉、承山、昆仑。足少阳经方：腰夹脊、环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟。配穴：①风寒湿为主配腰阳关、风市；②湿热为主配阴陵泉、曲池、行间；③气血瘀滞为主配膈俞、血海；④肝肾亏虚配足三里、气海、关元、三阴交。
4. 耳穴治疗
腰部疼痛明显，转侧活动受限，两侧骶棘肌痉挛，首先予耳穴治疗， 用食指及拇指指腹按压、牵拉双侧对耳轮上部，可适当进行捻按，每次按压30s，以压致患者感觉疼痛但能忍受，且耳轮出现胀热感为宜。 该法具有疏通经气，缓解腰骶部疼痛及肌肉痉挛，改善腰骶部活动的功能。
5. 针刀疗法
（1） 患者俯卧位、腹部垫枕。
（2）部位以相应腰椎间盘突出压迫一侧神经根为主。
（3）定点腰椎椎体棘间取一点，棘突中线一侧旁开0.5cm取一点，3 4cm再取一点，按西医手术要求予以消毒、铺巾、戴无菌手套及一次性口罩、帽子。
（4）操作选用3号、4号针刀各1枚，依次分别对准以上3点进行针刀松解、减压、剥离等手术治疗。术中应严格注意进针的深度、方向及患者感觉。若有触电感应停止进针或调转针向或出针停止治疗。术毕贴创可贴按压5min。
针刀治疗一方面通过“针”的作用，疏通经络、调畅气血；另一方面通过“刀”的切割、松解等物理刺激可调节血中血管活性物质，改善局部循环障碍、新陈代谢，从而促进局部病理组织水肿与血肿的消散和吸收；同时针刀能够促进腰椎间盘周围的血氧供应，激惹和引发了机体自身的免疫反应即自然吸收。
6. 手法治疗
腰椎整脊手法是目前治疗腰椎间盘突出症最为常用的手法之一。推拿疗法的机制可能是通过扩张局部毛细血管，增加血流量，加快新陈代谢速度，达到利于病变组织修复的目的，在淋巴系统方面还可以加速淋巴回流，促进水肿吸收。
手法推拿的适应证： ①初次发作，病程短（6个月以内）；②无马尾神经压迫症状；③全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术；④无进行性下肢运动功能障碍；⑤中医辨证属气滞血瘀者。具体手法：揉法、推法、按法、拨法、屈曲牵拉法、扳法、直腿抬高法。
但要注意慎重选择重手法推拿或踩跷法，易引起神经根粘连、椎板增生硬化、黄韧带肥厚，甚或神经根纤维化、挫伤，暴力推拿致使纤维环破裂，髓核脱出，表现为马尾神经损伤及神经根刺激症状加重。
7. 导引功法
采用施氏“洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调”十二字 养生 功，以内调气血脏腑，外强筋骨，扶正祛邪。“十二字 养生 功”能起调节局部及全身肌力的平衡、改善血液循环、消除小关节的炎症及增进食欲、调节患者的心情等作用，可作为防治腰椎间盘突出症的日常锻炼方法，以达到祛除疾病、延年益寿的目的。
8.物理治疗
物理治疗包括超短波、电疗、磁疗、热疗、激光疗等，具有改善患处组织血液循环，促进炎症吸收的作用。急性期选用超短波、微波等高频电疗，慢性期宜选用低频脉冲电疗、经络导平、电脑中频电疗。
9.牵引治疗
牵引的作用：①腰椎牵引能够增宽椎间隙牵引力可使粘连组织、痉挛的韧带和关节囊逐渐牵开，在椎间隙增宽的同时，椎管侧隐窝容积增大，黄韧带伸展，盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增大。②恢复腰椎正常序列：牵引时将患者腰部放置于生理 ，随着牵引时间增加，小关节紊乱，脊椎侧凸等腰椎序列不良现象逐步恢复正常；在牵拉下，腰部处于一个平衡而又相对稳定的状态，便于减轻和消除局部充血、渗出、水肿等炎性反应。③牵引能使肌肉痉挛减轻或消失。
10.骶管封闭结合四步松解手法
骶管封闭是一种快速、有效的疗法。对于症状明显的患者，可配合此法治疗。施杞教授指出，为保证安全性，应常规手术室完成骶管封闭疗法。患者取俯卧位，下腹部稍垫高，先摸清骶管裂孔的位置，然后消毒、铺手术巾。以1%利多卡因溶液做局部浸润麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，在穿破骶管裂孔的韧带进入骶管时有阻力消失的感觉，然后将硬膜外导管通过针管内腔缓缓插入，送入腰骶部硬膜外腔，一般插入10 15cm已足够，回抽无血性液体并可观察到导管尾端有搏动证实插管到位，即可缓慢注入配制好的合剂，2%利多卡因溶液5ml+生理盐水40ml+确炎舒松20mg或得宝松1mg，共35 50ml。要求分3 4次间隔缓慢注入，并密切注意患者反应，注射完观察几分钟，无特殊不适后即可进行手法治疗。在骶管封闭结束后再配合四步松解手法：拔伸下压法、侧卧斜扳法、直腿抬高髋膝屈伸法、悬空抖腰法。
如果能够采用选择性神经根阻滞结合四部松解手法，效果更确切。
11.手术治疗
手术要严格把握适应证，主要手术指征：①病史超过3个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者因疼痛难以行动和入眠，处于强迫 者；③出现单根神经根麻痹或合并马尾神经受压 表现，伴有肌肉萎缩、肌力下降；④合并椎管狭窄者。常采用手术有单纯髓核摘除术、椎间孔镜、腰椎后路切开减压内固定术等。
本文选自 《中医骨伤常见病证辨证思路与方法》 ，人民卫生出版社，主编： 莫文 ，主审： 施杞 。人卫中医编辑整理。
2022-05-28
