全国中医药行业高等教育 “十三五”规划教材
二、诊脉的部位
诊脉的部位历史上有多种认识。《素问·三部九候论》有三部九候诊法； 《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。东汉张仲景借鉴人迎、寸口脉相比较的方法，在 《伤寒杂病论》中常用人迎、寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论，经 《难经》的阐发，到西晋王叔和的 《脉经》，不仅理论已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，直至现在仍是中医临床重要诊查方法之一。
（一）遍诊法
遍诊法，又称为三部九候诊法，出自 《素问·三部九候论》。遍诊法是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。《素问·三部九候论》曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，以除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法，其用意是何处脉象有变化，便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。
（二）三部诊法
三部诊法，见于 《伤寒杂病论》，即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中诊寸口脉候脏腑病变，诊人迎、趺阳脉分候胃气。也有去趺阳加诊太溪以候肾气者 （下图）。现在这种方法多在切两手寸口无脉或观察危重患者时运用，诊察人迎、趺阳、太溪，以确定胃、肾之气的存绝。例如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。
（三）寸口诊法
寸口诊法是指切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状态的一种诊察方法。
1.寸口分部
寸口脉分为寸、关、尺三部 。通常以腕后高骨 （桡骨茎突）为标记，其内侧的部位为关，关前 （腕侧）为寸，关后 （肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸、关、尺三部又可施行浮、中、沉三候。 《难经·十八难》说： “三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。
2.寸口脉诊病原理
《素问·五脏别论》说： “胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”
《难经·一难》指出： “十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大要会，手太阴之脉动也。”
以上说明诊脉独取寸口的理论依据：一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为 “脉之大会”；“肺朝百脉”，五脏六腑十二经气血运行皆起于肺而止于肺，故脏腑气血之病变皆可反映于寸口；二是手太阴肺经起于中焦，与脾经同属太阴，肺与脾胃之气相通，而脾胃为后天之本，气血生化之源，因此，在寸口可以诊察胃气的强弱，同时也可了解全身脏腑气血之盛衰。另外，寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径相对固定、浅表，诊察方便易行，故为诊脉的理想部位。
3.寸口分候脏腑
关于寸、关、尺分候脏腑，文献记载有不同的说法，具有代表性者如表4-2所示。从表4-2可以看出，寸口六部脏腑分候中，五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆同，分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因不外两个方面：一是根据脏腑经络相表里的关系，把肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；另一种是根据脏腑的解剖位置，“尺主腹中”，故把大、小肠定位在尺部；将尺部定为三焦者，只是个别医家的意见。
现在临床上一般是根据 《黄帝内经》“上竟上”“下竟下”的原则，即上 （寸脉）以候上（身躯上部），下 （尺脉）以候下 （身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑 （如表4-3）：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部的疾病。此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾 （命门）。寸口诊法的脏腑相应定位，在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着一些理论和实际问题，有待进一步研究。
（一）诊脉的方法
1.时间
清晨是诊脉的最佳时间。《素问·脉要精微论》说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”因为在清晨尚未进食及活动时，机体内外环境比较安定，气血经脉受到的外在干扰最少，因此，脉象能比较准确地反映机体脏腑、经脉、气血的盛衰及运行状况，同时也能更确切地反映病理脉象。但临床上这样的要求一般难以实现，特别是对门诊、急诊的患者，要及时诊察病情，而不能拘泥于“平旦”。但是，诊脉时应保持诊室安静。为尽量减少各种因素的干扰，在诊脉前必须要让患者稍作休息，这样诊察的脉象才能比较准确地反映病情。
2.
诊脉时患者的正确 是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指自然放松，在腕关节下垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，保证气血畅通无阻，以反映机体的真实脉象。如果是侧卧，下侧的手臂受压；或上臂扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都可能影响气血的运行，使脉象失真。故王汉皋在 《王氏医存》中指出：“病者侧卧，则在下之臂受压，而脉不能行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉驰；若身覆，则气压而脉困；若身动，则气扰而脉忙。故病轻者，宜正坐、直腕、仰掌；病重者，宜正卧、直腕、仰掌，乃可诊脉。”所以，诊脉时必须注意让患者采取正确的 ，才能获得较为准确的脉象。
3.平息
一呼一吸谓之一息。医者在诊脉时要保持呼吸自然均匀，清心宁神，以自己的呼吸计算患者脉搏的至数。平息的主要意义一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来测量患者的脉搏搏动次数。《诊家枢要》中说：“凡诊脉之道，先须调平自己气息……一呼一吸之间，要以脉行四至为率，闰以太息，脉五至，为平脉也，其有太过不及，则为病脉。”二是有利于医生思想集中，专注指下，以便仔细地辨别脉象，即所谓 “持脉有道，虚静为保”。
4.定三关
通常医生选用左手或右手的食指、中指与无名指进行诊脉。医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用食指按在关前 （腕侧）定寸，用无名指按在关后 （肘侧）定尺。小儿寸口部位甚短，一般多用 “一指 （拇指或食指）定关法”，而不必细分寸、关、尺三部。
5.布指
寸、关、尺三部位置确定后，三指略呈弓形倾斜，指端平齐，与受诊者体表约呈45°角为宜，以使指目紧贴于脉搏搏动处。指目即指尖和指腹交界棱起之处，与指甲二角连线之间的部位 （图4-7），形如人目，是手指触觉比较灵敏的部位，而且推移灵活，便于寻找指感最清晰的部位，并可根据需要适当地调节指力。例如，脉象细小时，手指着力点可偏重于指目前端；脉象粗大时，着力点偏重于指目后端。指尖的感觉虽灵敏，但因有指甲，不宜垂直加压。指腹的肌肉较丰厚，用指腹切脉有时会受医者自身手指动脉搏动的干扰，容易产生错觉。所以，诊脉时三指平按或垂直下指都不合适。另外，切脉时布指的疏密要得当，要与患者手臂长短和医生的手指粗细相适应。患者的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏；反之宜密。
6.指力
指医生布指之后，运用指力的轻重，或结合推寻以诊察、辨识脉象。常用的指力有举、按、寻等 （图4-8）。
（1）举 指医生的手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称“浮取”。
（2）按 指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称 “沉取”。
（3）寻 寻即寻找的意思，医生往往是用手指从轻到重，从重到轻，左右推寻；或在寸、关、尺三部仔细寻找脉动最明显的部位，或调节最适当的指力，以寻找脉动最明显的特征，统称 “寻法”。如指力适中，不轻不重，按至肌肉而取脉的方法，亦称 “寻”，是中取之意。
7.指法
指法可分为总按和单按。
（1）总按 即三指用大小相等的指力同时诊脉的方法。从总体上辨别寸、关、尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。
（2）单按 也称单诊，是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕获脉象信息。
8.五十动
五十动是指医生对患者诊脉的时间一般不应少于50次脉搏跳动的时间。现代临床上每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜，必要时可延至3～5分钟。古人强调诊脉需要诊 “五十动”，不可时间过短，其意义一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化，以尽量减少或避免漏诊脉搏节律不齐的促、结、代脉，或者是时快时慢、三五不调等脉象；二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事，正如张仲景在 《伤寒论·序》中所说：“动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣。”2022-07-21
二、诊脉的部位
诊脉的部位历史上有多种认识。《素问·三部九候论》有三部九候诊法； 《灵枢·终始》提出人迎寸口相参合的诊法；《素问·五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。东汉张仲景借鉴人迎、寸口脉相比较的方法，在 《伤寒杂病论》中常用人迎、寸口、趺阳或太溪的诊法。“独取寸口”的理论，经 《难经》的阐发，到西晋王叔和的 《脉经》，不仅理论已趋完善，方法亦已确立，从而得到推广运用，直至现在仍是中医临床重要诊查方法之一。
（一）遍诊法
遍诊法，又称为三部九候诊法，出自 《素问·三部九候论》。遍诊法是遍诊上、中、下三部有关的动脉，以判断病情的一种诊脉方法。上为头部、中为手部、下为足部。上、中、下三部又各分为天、地、人三候，三三合而为九，故称为三部九候诊法。《素问·三部九候论》曰：“人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，以除邪疾。”这是一种古老的诊脉方法，其用意是何处脉象有变化，便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能，而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。
（二）三部诊法
三部诊法，见于 《伤寒杂病论》，即诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中诊寸口脉候脏腑病变，诊人迎、趺阳脉分候胃气。也有去趺阳加诊太溪以候肾气者 （下图）。现在这种方法多在切两手寸口无脉或观察危重患者时运用，诊察人迎、趺阳、太溪，以确定胃、肾之气的存绝。例如两手寸口脉象十分微弱，而趺阳脉尚有一定力量时，提示患者的胃气尚存，尚有救治的可能；如趺阳脉难以触及时，提示患者的胃气已绝，难以救治。
（三）寸口诊法
寸口诊法是指切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动，根据其脉动形象，以推测人体生理、病理状态的一种诊察方法。
1.寸口分部
寸口脉分为寸、关、尺三部 。通常以腕后高骨 （桡骨茎突）为标记，其内侧的部位为关，关前 （腕侧）为寸，关后 （肘侧）为尺。两手各有寸、关、尺三部，共六部脉。寸、关、尺三部又可施行浮、中、沉三候。 《难经·十八难》说： “三部者，寸、关、尺也；九候者，浮、中、沉也。”由此可见，寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九候名同而实异。
2.寸口脉诊病原理
《素问·五脏别论》说： “胃者水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”
《难经·一难》指出： “十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大要会，手太阴之脉动也。”
以上说明诊脉独取寸口的理论依据：一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为 “脉之大会”；“肺朝百脉”，五脏六腑十二经气血运行皆起于肺而止于肺，故脏腑气血之病变皆可反映于寸口；二是手太阴肺经起于中焦，与脾经同属太阴，肺与脾胃之气相通，而脾胃为后天之本，气血生化之源，因此，在寸口可以诊察胃气的强弱，同时也可了解全身脏腑气血之盛衰。另外，寸口处为桡动脉，该动脉所在桡骨茎突处，其行径相对固定、浅表，诊察方便易行，故为诊脉的理想部位。
3.寸口分候脏腑
关于寸、关、尺分候脏腑，文献记载有不同的说法，具有代表性者如表4-2所示。从表4-2可以看出，寸口六部脏腑分候中，五脏及胃、胆、膀胱的分属部位，各家所说皆同，分歧主要在大、小肠和三焦。产生分歧的主要原因不外两个方面：一是根据脏腑经络相表里的关系，把肺与大肠定位于右寸，心与小肠定位于左寸；另一种是根据脏腑的解剖位置，“尺主腹中”，故把大、小肠定位在尺部；将尺部定为三焦者，只是个别医家的意见。
现在临床上一般是根据 《黄帝内经》“上竟上”“下竟下”的原则，即上 （寸脉）以候上（身躯上部），下 （尺脉）以候下 （身躯下部），来划分寸口三部所分候的脏腑 （如表4-3）：左寸候心，右寸候肺，并统括胸以上及头部的疾病；左关候肝胆，右关候脾胃，并统括膈以下至脐以上部位的疾病；两尺候肾，并包括脐以下至足部的疾病。此外，也有不分寸、关、尺，但以浮、中、沉分候脏腑的方法，如以左手浮取候心，中取候肝，沉取候肾；右手浮取候肺，中取候脾，沉取候肾 （命门）。寸口诊法的脏腑相应定位，在临床实践中积累了丰富的经验。但其中还存在着一些理论和实际问题，有待进一步研究。
（一）诊脉的方法
1.时间
清晨是诊脉的最佳时间。《素问·脉要精微论》说：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”因为在清晨尚未进食及活动时，机体内外环境比较安定，气血经脉受到的外在干扰最少，因此，脉象能比较准确地反映机体脏腑、经脉、气血的盛衰及运行状况，同时也能更确切地反映病理脉象。但临床上这样的要求一般难以实现，特别是对门诊、急诊的患者，要及时诊察病情，而不能拘泥于“平旦”。但是，诊脉时应保持诊室安静。为尽量减少各种因素的干扰，在诊脉前必须要让患者稍作休息，这样诊察的脉象才能比较准确地反映病情。
2.
诊脉时患者的正确 是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指自然放松，在腕关节下垫一松软的脉枕，使寸口部充分暴露伸展，保证气血畅通无阻，以反映机体的真实脉象。如果是侧卧，下侧的手臂受压；或上臂扭转，脉气不能畅通；或手臂过高或过低，与心脏不在一个水平面时，都可能影响气血的运行，使脉象失真。故王汉皋在 《王氏医存》中指出：“病者侧卧，则在下之臂受压，而脉不能行；若覆其手，则腕扭而脉行不利；若低其手，则血下注而脉滞；若举其手，则气上窜而脉驰；若身覆，则气压而脉困；若身动，则气扰而脉忙。故病轻者，宜正坐、直腕、仰掌；病重者，宜正卧、直腕、仰掌，乃可诊脉。”所以，诊脉时必须注意让患者采取正确的 ，才能获得较为准确的脉象。
3.平息
一呼一吸谓之一息。医者在诊脉时要保持呼吸自然均匀，清心宁神，以自己的呼吸计算患者脉搏的至数。平息的主要意义一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位，来测量患者的脉搏搏动次数。《诊家枢要》中说：“凡诊脉之道，先须调平自己气息……一呼一吸之间，要以脉行四至为率，闰以太息，脉五至，为平脉也，其有太过不及，则为病脉。”二是有利于医生思想集中，专注指下，以便仔细地辨别脉象，即所谓 “持脉有道，虚静为保”。
4.定三关
通常医生选用左手或右手的食指、中指与无名指进行诊脉。医生下指时，先以中指按在掌后高骨内侧动脉处，称为中指定关，然后用食指按在关前 （腕侧）定寸，用无名指按在关后 （肘侧）定尺。小儿寸口部位甚短，一般多用 “一指 （拇指或食指）定关法”，而不必细分寸、关、尺三部。
5.布指
寸、关、尺三部位置确定后，三指略呈弓形倾斜，指端平齐，与受诊者体表约呈45°角为宜，以使指目紧贴于脉搏搏动处。指目即指尖和指腹交界棱起之处，与指甲二角连线之间的部位 （图4-7），形如人目，是手指触觉比较灵敏的部位，而且推移灵活，便于寻找指感最清晰的部位，并可根据需要适当地调节指力。例如，脉象细小时，手指着力点可偏重于指目前端；脉象粗大时，着力点偏重于指目后端。指尖的感觉虽灵敏，但因有指甲，不宜垂直加压。指腹的肌肉较丰厚，用指腹切脉有时会受医者自身手指动脉搏动的干扰，容易产生错觉。所以，诊脉时三指平按或垂直下指都不合适。另外，切脉时布指的疏密要得当，要与患者手臂长短和医生的手指粗细相适应。患者的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏；反之宜密。
6.指力
指医生布指之后，运用指力的轻重，或结合推寻以诊察、辨识脉象。常用的指力有举、按、寻等 （图4-8）。
（1）举 指医生的手指较轻地按在寸口脉搏跳动部位以体察脉象。用举的指法取脉又称“浮取”。
（2）按 指医生手指用力较重，甚至按到筋骨以体察脉象。用按的指法取脉又称 “沉取”。
（3）寻 寻即寻找的意思，医生往往是用手指从轻到重，从重到轻，左右推寻；或在寸、关、尺三部仔细寻找脉动最明显的部位，或调节最适当的指力，以寻找脉动最明显的特征，统称 “寻法”。如指力适中，不轻不重，按至肌肉而取脉的方法，亦称 “寻”，是中取之意。
7.指法
指法可分为总按和单按。
（1）总按 即三指用大小相等的指力同时诊脉的方法。从总体上辨别寸、关、尺三部和左右两手脉象的形态、脉位、脉力等。
（2）单按 也称单诊，是用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的位、次、形、势等变化特征。临床时一般三指均匀用力，但亦可三指用力不一，总按和单诊配合运用，以求全面捕获脉象信息。
8.五十动
五十动是指医生对患者诊脉的时间一般不应少于50次脉搏跳动的时间。现代临床上每次诊脉每手应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜，必要时可延至3～5分钟。古人强调诊脉需要诊 “五十动”，不可时间过短，其意义一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化，以尽量减少或避免漏诊脉搏节律不齐的促、结、代脉，或者是时快时慢、三五不调等脉象；二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真，不得随便触按而草率从事，正如张仲景在 《伤寒论·序》中所说：“动数发息，不满五十；短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣。”2022-07-21
