基于虚劳探究叶天士对经方的继承与创新
叶冠成 1， 2张泽涵 2杨志然 1， 2黄小娟 1， 2王凤龙 3苗瑞恒 4赵歆 2＃
1 叶氏论治虚劳的理论特色
纵观《临证指南医案》， 可知久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，叶氏在继承《内经》《难经》和仲景学说的基础上，将虚劳分为虚、损、劳 3 个层次，以反映虚劳病程发展和脏腑气血阴阳亏损程度。 在病变部位上，叶氏将虚劳分为上损、中损和下损， 分别指代肺、脾胃和肾的虚损状况，但以中焦脾胃作为虚劳病机核心， 如其本人所言“ 上损过脾， 下损及胃， 皆属难治之例”， 此外叶氏还有“ 二气交伤， 然后天为急”以及“上下交损当治其中”， 均体现对中焦脾胃的重视。 此外，叶氏亦重视下焦肾脏对虚劳的重要性，在培补中焦之时，若下元虚损，亦讲究中下兼顾，温补脾肾，以防下损及中［3］。
1． 1 建中培元，调和营卫
仲景脾胃学说贯穿《伤寒杂病论》全篇， 提出脾胃之气可资助营卫， 并创小建中汤一方以治疗虚劳诸症，方中以饴糖、生姜、大枣之药甘缓补中，正所谓脾欲缓，急食甘以缓之，亦可通过培补脾胃之气以化生营卫，而建中即培补中焦脾胃元气。 营卫二气均来自 脾胃元气，营中有卫， 营卫一气， 补营亦是培元护本，如东垣所言“ 胃 为卫之本， 营乃脾之源”。 卫为阳，营为阴，营卫调和则全身阴平阳秘，双补气阴，全身脏腑得以濡养，虚劳各类症状即可缓解。
叶氏在继承仲景思想的基础上加以创新， 对于各类虚劳疾病， 善用建中类方治疗。 如治疗一久咳致虚者，“仲，久嗽， 神衰肉消， 是因劳倦内伤。 医不分自 上自 下损伤，但以苦寒沉降。 气泄汗淋，液耗夜热， 胃口 得苦伤残， 食物从此顿减。 老劳缠绵， 诅能易安。 用建中法。 黄芪建中汤去姜”［4］34 。 叶氏诊断为上损及中，上焦肺气虚衰， 子盗母气， 肺气不足则中焦受损，脾胃衰弱则不能补肺金， 母不生子， 为此以黄芪建中汤温中补虚， 固护中焦， 补母以生子。又如叶氏治疗汪某医案， “汪， 脉左小右虚， 背微寒，肢微冷， 痰多微呕， 食减不甘。 此胃阳已弱， 卫气不得拥护，时作微寒微热之状，小便短赤，大便微溏，非实邪矣”［4］36 。 叶氏以人参、当归、桂枝、白 芍、南枣为方，可知此类营卫不和之虚劳， 卫气虚则肌表不固，卫阳无以温煦全身因而畏寒喜暖。 此方有仲景桂枝汤之意，桂枝芍药调和营卫， 人参补中和营卫，使中气足则营卫生化得以源泉不竭。脾为后天之本， 主运化， 主统血。 脾运化功能正常，则可运化饮食中的水谷精微，使之转输于全身，以满足人体正常的生理需求，使人精神充足，体力充沛。中焦脾胃健运， 则食欲旺盛， 纳食增加， 全身水谷精微、气血津液化源充足，虚劳诸症得以缓解，正如叶氏门人邹滋九所言：“急建其中气，俾饮食增而津血旺，以致充血生精，而复其真元之不足， 但用稼穑作甘之本味”［4］39 。 叶氏建中培元法在用药上亦十分谨慎，常用黄芪建中汤去生姜。 虚劳日 久， 气阴两伤， 故以黄芪补气之力合味甘之性， 与诸补益药共奏培补元气、固护中焦之效；阴液不足， 患者多见虚热之象， 去生姜意在恐生姜其性辛热，动阳伤阴，致阴阳失衡。
1． 2 胃有阴阳，分证论治
叶氏一生精勤不倦， 在继承李杲重视脾胃元气的基础上，结合自 身临床实践，认为调理脾胃不可仅从培补脾元入手， 脾胃二脏特性各异， 且各有阴阳，治疗时应辨阴阳分证论治。 从脏腑特点上看， 胃属阳明燥土，喜润，如《临证指南医案》［4］87 云：“ 太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自 安。 以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。 从脏腑气机而言， 脾主升清， 胃 主和降，一升一降，所谓“脾宜升则健， 胃宜降则和”。 叶氏弟子华岫云有言： “ 今观叶氏之书， 始知脾胃当分析而论，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。［4］87 ”可知因脾胃 阴阳属性、生理功能和喜恶特点不同，在治疗时应分证论治， 不应脾胃不分、阴阳不辨地笼统治疗。
叶氏在虚劳疾病的治疗中， 针对脾胃的不同生理病理特性和阴阳属性，提出胃阴学说，进一步完善了历代医家有关脾胃的观点。 叶氏胃阴学说滥觞于仲景，仲景非常重视胃阴，如竹叶石膏汤之类治阳明后期胃阴耗竭之方，加粳米益气健脾，使阴液得以生化无穷，甚至气分大热之白虎汤， 仲景亦用粳米； 此外仲景创麦门冬汤一方以滋肺胃之阴。 后世东垣脾胃学说重视升发脾胃清阳而忽视胃阴， 叶氏在继承仲景与东垣脾胃 学说的基础上对胃 阴进行深入阐发，认为胃有燥火之时， 东垣之法并不适用， 《 临证指南医案》［4］87 言：“故凡遇享质木火之体， 患燥热之症， 或病后热伤肺胃 津液， 以致虚痞不食。 舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥搞热，便不通爽。 此九窍不和，都属胃病也， 岂可以芪、 术、 升、 柴治之乎。” “ 脾喜刚燥，胃喜柔润”， 胃 体阳而用阴， 胃 中阴液往往主宰人体全身津液的存亡， 对于虚劳诸症的缓解与预后至关重要，固护胃阴对维护胃腑功能非常关键。胃阴不足，阴虚则不能制阳，因而虚火上炎，扰动神明，煎熬阴液，出现心烦口渴、肌肤燥热、不寐乏力、便干纳差、舌绛咽干等阴虚虚劳表现。 胃主受纳， 胃阴不足则纳化失和，见饥不欲食、食不知味，纳食减少等虚劳之症 ［5］ 。 叶氏多以益胃汤、沙参麦冬汤或麦门冬汤加减化裁治疗，《临证指南医案》［4］37 有案云：“华（三七）春深地气升，阳气动，有奔驰饥饱，即是劳伤。《内经》劳者温之，夫劳则形体震动，阳气先伤。 此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。 劳伤久不复元为损，《内经》有损者益之之文。 益者， 补益也。 凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。 春病入秋不愈，议从中治。 据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫为宜。 金匮麦门冬汤去半夏。”可知叶氏依据此虚劳病人劳伤不复、奔驰饥饱、未纳水谷之症，认为其中焦虚损、胃阴不足、胃纳失职， 故以滋养胃阴之药坐镇中宫，予麦门冬汤化裁治疗。 麦门冬汤原方之半夏因其性偏温燥而被弃用， 叶氏常伍沙参、天冬、生地黄等药以加强滋阴之效。
叶氏重视胃阴， 但并未忽视胃阳在虚劳中的作用，华岫云曰：“世人胃阳衰者居多。”因胃主受纳，胃阳不足则胃无以腐熟所摄入之水谷，因而出现口淡无味、纳差、脘腹胀满等症状；在气机上，胃主和降，以通降为顺，若胃阳不足， 则浊阴上逆， 出现恶心、呕吐等症状 ［6］ 。 胃阳不足， 则阴寒内盛， 可见脘腹冷痛、纳差、肠鸣等症。 仲景常以附子粳米汤、理中汤、大半夏汤等方治疗此类患者。 叶氏亦善用附子粳米汤，方中附子温阳助运， 粳米调补胃 阴， 阴阳相和， 则诸病得解，其意如叶氏所言：“少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴， 得通补两和阴阳之义”［4］91 。 《临证指南医案》［4］115 有案云：“潘（ 十八） 食后吐出水液，及不化米粒，二便自 通， 并不渴饮， 五年不愈。 宜理胃阳， 用仲景法。 熟附子、半夏、姜汁、白粳米。”该案患者因胃阳不足，无以温煦腐熟水谷，故食后即吐清水痰涎，多年不愈而成虚劳重症，叶氏予仲景附子粳米汤治疗， 以调理胃阳、温胃止呕。
1． 3 脾肾双补，中下兼顾
对于肾阳不足之虚劳，仲景以八味肾气丸治疗，肾气丸一方集中体现了“ 阴中求阳” 之意， 但该方仅局限于肾，对脾认识不足。 而薯蓣丸一方虽有干地黄（ 生地） ， 但生地黄滋肾之力较弱， 故全方重在补脾，黄元御认为该方“理中而运升降之枢”。 叶氏对于脾肾有独到认识，曾言“脾阳宜动， 肾阳宜藏”， 将脾肾二脏得以有机结合。 后徐灵胎对此拍案叫绝，水火不济是导致虚劳性疾病的主要原因。
叶氏重视先天肾元在虚劳病机中的意义， 对于虚劳诸症治疗，往往共同培补脾肾之阳，以求补火助土，固护中下焦，多用肾气丸或用补肾填精助阳之药治疗虚劳脾肾阳虚证。 如叶氏治蔡氏一案， “ 蔡， 久嗽气浮， 至于减食泄泻， 显然元气损伤。 若清降消痰，益损真气。 大旨培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏，不失为带病延年只算。 异功散。 兼服熟地炭，茯神，炒黑 枸 杞， 五 味， 建 莲 肉， 炒 黑 远 志， 山 药 粉丸”［4］35 。 本案患者咳嗽日 久， 上焦肺气不足， 又因减食泄泻，可见中焦不足， 脾阳亏虚则脾胃虚寒， 阴寒内生，虚寒则脾胃功能受限， 水谷精微运化不利，为此叶氏采用异功散和山药以培补中焦， 中焦为一身气机升降之枢， 温补中焦则气机升降得复， 此谓“纳谷资生， 脾胃 后天得振”。 又因肾主气， 为先天之本，内寄相火及元阴元阳， 肾阳不足， 肾中所藏之元气亦随之亏虚，而元气为立命之根，该患者虚损日久，中损及下，出现下焦虚寒之象，为此叶氏加枸杞、山药、五味子以暖肾填精助冬藏。
2 叶氏经方应用特色
2． 1 善用食疗，胃喜为补
叶氏 ［4］29 认为：“少年形色衰夺， 见症已属劳怯，生旺之气已少，药难奏功，求医无益，食物自 适者，即胃喜为补， 扶持后天， 冀其久延而已。” “ 胃喜为补”其意为生理病理状态下， 摄入符合胃的喜好与自 身口味的食物，从而发挥不同食物的补益作用。 加之食物因其性味归经各不同， 可入不同脏腑不同经络而奏补益之效，因而食疗在虚劳诸症的治疗和预后康复中发挥着重要的作用。 仲景可谓开药食同源之先河，论治虚劳有薯蓣丸，方中含大枣、大豆、山药等药食同源之物，既无毒副作用，又能发挥食物的营养作用， 寓药食之五味， 以五味滋养五脏， 其意如《金匮要略》［7］23 所言“ 五脏病各有所得者愈， 五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。 病者素不应食，而反暴思之， 必发热也”。 治寒疝腹中痛则有当归生姜羊肉汤，以羊肉辛温之力治血虚而寒从中生，寓医于食，还可保留较好口 感， 血肉有情之品治血肉之体，易于被患者接受。
叶氏亦善用食疗进行治疗、预防和康复， 在《临证指南医案》 中有 96 案记载食疗处方。 叶氏对食疗的应用，不仅发挥调理脾胃、培补正气之用， 更拓展为兼调形神，具有广义补法之意。 胃以喜为补，人以喜为治，情志变化往往影响五脏六腑之功能，中焦脾胃功能的正常需要心神的统摄， 而心神情志的正常又依赖于脾胃所运化之水谷精微的濡养， 故叶氏将胃视为形神共治之枢，以达脾胃安和、精神喜乐之效 ［8］ 。 食疗在使用形式上， 君臣佐使均可涉及， 或直达病所， 或发挥辅助作用［9］。 在具体药食使用上，叶氏善用药食同源之品， 《临证指南医案》 中有山药、甘蔗、梨、粳米、木瓜、薏苡仁等药的应用记载，如叶氏治一“心肾不交，上下交损” 之人， 认为“当治其中”，予米饮汤调送参术膏。 食疗因取材方便、营养丰富、味道可口 等特点， 易被患者接受， 在虚劳治疗与恢复过程中发挥了较好作用 ［10］ 。
2． 2 血肉有情，补肾填精
经方对血肉有情之品有大量应用，如炙甘草汤方中加入阿胶，治疗阴阳两虚之脉结代、心动悸，阴虚则煎熬阴血，而阿胶善滋阴养血，对心肝血虚尤其适宜，具有较好的宁心安神之效。 虚劳失精之桂枝加龙骨牡蛎汤，仲景以龙骨、牡蛎入药，二者均为咸寒沉降之品，以涩亡失之精，如黄元御认为其意在“敛神气而涩精血”。 叶氏对血肉有情之品亦有理解 ［4］33 ：“五液全涸，草木药饵总属无情， 不能治精血之惫， 故无效， 当以血肉充养，取其通补奇经”；“夫精血之有形，以草木无形之物为补益，声气必不相应。”可见叶氏对于虚劳之病多用血肉有情之品，调理气血、中下兼顾、补益脾肾、调和阴阳，促使体内气血运行生化正常。 《临证指南医案》中记载多种常用的血肉有情之药，如紫河车、鹿角胶、鹿茸、牛乳、龟甲、猪牛羊骨髓等。 如治万氏下元虚损一案，万氏“右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦 则遗， 自 病半年， 脊柱六七节骨形凸出……内应精血之损伤也”［4］33 ，叶氏以大量血肉之药为方，方中“人参一钱，鹿茸二钱，杞子三钱，当归一钱，舶茴香一钱，紫衣胡桃肉二枚，生雄羊内肾二钱”。 但叶氏并非仅用大量血肉之品，因血肉之品往往其性滋腻，加之虚劳病人通常脾胃不足、运化无力， 无力运化大量滋腻碍胃之药，不但无法补益资生， 反而抑制本就虚弱的脾胃功能。 为此叶氏在方中通常佐以茯苓、白术、砂仁等健脾理气药， 疏利气机， 以通为用， 既可引导血肉有情等涩味药以固精填髓， 更防脾胃再次受损，可谓一举两得，如其本人所言：“非通无以导涩，非涩无以固精。”
2． 3 用药清灵，柔阳滋液
仲景八味肾气丸一方，虽为补肾阳而设，但方中仅入少量附子、桂枝， 相反佐大剂滋阴填精之药， 既寓“阴中求阳”之理，亦恐峻补之药燥热之性伤及肾阴。 肾者主水，为水脏，藏相火，藏精，故补肾之法应重在滋水填精。 峻补之药易助阳生火， 使相火妄动以致“壮火食气”。 叶氏虽重视温补脾肾， 但并不认同过用辛香燥热之品以峻补肾阳之法，因燥热之品易损肾阴， 阴液易损难复， 如叶氏所言“ 桂附刚愎，气质雄烈……刚则愈劫脂矣”［4］33 ， 故多以肉苁蓉、杜仲、菟丝子等力度较缓之药以温补下焦，可谓柔阳滋液，缓缓图之， 达到阴平阳秘状态 ［11］ 。 其中肉苁蓉其性从容缓和， 是柔阳滋液之要药。 对于阳虚重症，叶氏在使用附子、干姜等大辛大热之品时仍十分谨慎，“少济以柔药”，常配伍养阴生津之品， 或常与茯苓、粳米等为伍， 取茯苓淡渗利湿健脾之功， 粳米和胃益气之力，以防附子辛散之力耗伤本就匮乏的正气，以祛邪而不伤正。 如《临证指南医案》［4］85 云：“某（ 三二） ， 脉濡自 汗， 口 淡无味。 胃 阳惫矣。 人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣。” 此类胃 阳不足之人，叶氏在使用附子时，以茯苓、南枣等药通补胃阳，安中和胃，以制附子辛散之力。 叶氏组方刚柔相济、轻灵柔润，特别注重保护后天脾胃的能， 即“ 胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”。
2． 4 甘寒濡润，保阴养正
仲景针对胃 阴不足之证常以麦门冬汤加以论治，方中麦冬甘寒濡润， 以柔药滋养热邪暗耗之阴。叶氏所治胃阴不足之人， 亦多见于热病后期肺胃阴伤之证，故治疗中多用甘寒濡润之药， 如叶氏 ［4］87 所云：“所谓胃 宜降则和者， 非用辛开苦降， 亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润， 以养胃阴， 则津液来复， 使之通降而已 矣。” 为此叶氏善用白 扁豆、沙参、麦冬等甘寒濡润之药， 甘寒养阴， 清热和胃，使得胃中阴阳调和，以养为“通”， 胃腑得养则胃之通降功能得以恢复 ［12］ ， 如 《 临证指南医案》［4］85云：“陆（ 二十） ， 知饥少纳， 胃阴伤也。 麦冬、川 斛、桑叶、茯神、蔗浆。”久病不仅伤阴， 更可伤及人体正气，以致气阴两伤，故叶氏在补阴药中常佐以生地黄与麦冬等药对，亦或加人参、黄芪等甘温益气之药，在清虚热的同时，不忘扶助人体正气，体现叶氏虚劳治疗中养正辅之、虚则补母的思想， 可谓“ 培生生初阳，是劳损主治法则”［13］。
2． 5 共调气机，升降相因
虚劳患者往往伴有气机升降失常， 治疗虚劳之名方薯蓣丸、建中汤均含气机升降之理。 以薯蓣丸为例，全方意在通过调补脾胃升降之枢以疏解肝气，清金降逆并健运中焦， 故以桔梗载药上行， 川芎、桂枝有助于升发气机， 并协助肝气的条达。 叶氏在调补脾胃、中下兼顾之时，亦重在恢复人体气机的升降相因，纵观叶氏用药，可见叶氏对于脾升胃降的气机运动特点格外重视。 脾主升清， 故叶氏虚劳用药多加羌活、防风、陈皮等辛散升提之物，以助脾之升散，以使阳气升清。 胃主和降， 叶氏并不单用补益胃阳胃阴之药，以防阻碍胃之通降， 而是重在通补阳明，常配伍半夏、茯苓等，以促气机下行，通阳降逆，促进胃腑气机功能的恢复 ［14］ 。 如《 临证指南医案》［4］86云：“王（ 五十） ， 素有痰饮， 阳气已 微， 再加悒郁伤脾， 脾胃运纳之阳愈惫， 致食下不化， 食已欲泻。 夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。 人参、白术、羌活、防风、生益智、广皮、炙草、木瓜。” 对此脾胃阳虚之人，叶氏方中补中有通， 木瓜与防风一升一降，调和肝脾，升降相因。 脾胃虚寒之胃气上逆，叶氏并不多用白术、甘草等温胃健脾之药，其守而不走之性妨碍胃腑之通降， 相反叶氏常用经方之旋覆代赭汤，取旋复花、代赭石沉降之功，镇摄上逆之胃气，共调气机，以恢复正常的脾胃功能。
2． 6 久病入络，化瘀散结
虚劳日 久多伤及中焦脾胃，脾胃气血生化乏源，则肌肉失精微之濡养， 肝木失脾土之滋润则肝血不足， 肝血虚则双目 失养， 故两目 暗黑。 脾胃不足， 气机升降失常则气机郁滞，从而影响血行，故见肌肤甲错。 《金匮要略》 针对“ 五劳虚极……内有淤血、肌肤甲 错、两目 暗黑 ［7］96 ” 之虚劳后期表现， 创大黄虫丸治疗。 大黄 虫丸寓缓中补虚、通络散结之理，虫类药取其破瘀消症之力，甘草培土而缓中补虚，地黄、芍药以缓中补虚。 叶氏在汲取前人经验的基础上，首创络病学说， 提出 “ 久病入络” 的观点。 虚劳之证以虚为主，常虚实夹杂，故通络应重在补虚以散结。 如叶氏所言“大凡络虚， 最宜通补”， 以补为通，常含塞因塞用之理。 《临证指南医案》 有案云“ 秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳”［4］245 。 故以“ 缓逐其瘀” 为法， 以大黄 虫丸加减化裁治疗。 此案为虚劳日 久， 伤及络脉，中土不运，气血不行，故发为胃脘痛，其本在虚中夹实。 经主气， 络主血， 则当从气血论治， 取化瘀散结之理。 大黄 虫丸一方特意选丸剂之剂型， 乃顾及患者久病体弱不耐攻伐，意在缓而攻下。 此外，叶氏还常用大枣、人参、茯苓、甘草等燮理中焦之药与化瘀药相伍，治疗久病入络之虚劳， 意在缓中补虚，塞因塞用，攻邪而不伤正。
3 小结
叶氏平生精勤不倦， 对各类杂病的病因病机和治疗具有独特的心得体会， 《临证指南医案》是对叶氏学术思想的集中体现。 叶氏对于经方的高度重视与传承创新，应用建中培元、调和营卫，胃有阴阳、分证论治，脾肾双补、中下兼顾等法治疗虚劳， 疗效显著。 通过对叶氏活用经方治疗虚劳思想进行探讨，以期拓展经方的临证应用范围。2022-07-08
叶冠成 1， 2张泽涵 2杨志然 1， 2黄小娟 1， 2王凤龙 3苗瑞恒 4赵歆 2＃
1 叶氏论治虚劳的理论特色
纵观《临证指南医案》， 可知久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，叶氏在继承《内经》《难经》和仲景学说的基础上，将虚劳分为虚、损、劳 3 个层次，以反映虚劳病程发展和脏腑气血阴阳亏损程度。 在病变部位上，叶氏将虚劳分为上损、中损和下损， 分别指代肺、脾胃和肾的虚损状况，但以中焦脾胃作为虚劳病机核心， 如其本人所言“ 上损过脾， 下损及胃， 皆属难治之例”， 此外叶氏还有“ 二气交伤， 然后天为急”以及“上下交损当治其中”， 均体现对中焦脾胃的重视。 此外，叶氏亦重视下焦肾脏对虚劳的重要性，在培补中焦之时，若下元虚损，亦讲究中下兼顾，温补脾肾，以防下损及中［3］。
1． 1 建中培元，调和营卫
仲景脾胃学说贯穿《伤寒杂病论》全篇， 提出脾胃之气可资助营卫， 并创小建中汤一方以治疗虚劳诸症，方中以饴糖、生姜、大枣之药甘缓补中，正所谓脾欲缓，急食甘以缓之，亦可通过培补脾胃之气以化生营卫，而建中即培补中焦脾胃元气。 营卫二气均来自 脾胃元气，营中有卫， 营卫一气， 补营亦是培元护本，如东垣所言“ 胃 为卫之本， 营乃脾之源”。 卫为阳，营为阴，营卫调和则全身阴平阳秘，双补气阴，全身脏腑得以濡养，虚劳各类症状即可缓解。
叶氏在继承仲景思想的基础上加以创新， 对于各类虚劳疾病， 善用建中类方治疗。 如治疗一久咳致虚者，“仲，久嗽， 神衰肉消， 是因劳倦内伤。 医不分自 上自 下损伤，但以苦寒沉降。 气泄汗淋，液耗夜热， 胃口 得苦伤残， 食物从此顿减。 老劳缠绵， 诅能易安。 用建中法。 黄芪建中汤去姜”［4］34 。 叶氏诊断为上损及中，上焦肺气虚衰， 子盗母气， 肺气不足则中焦受损，脾胃衰弱则不能补肺金， 母不生子， 为此以黄芪建中汤温中补虚， 固护中焦， 补母以生子。又如叶氏治疗汪某医案， “汪， 脉左小右虚， 背微寒，肢微冷， 痰多微呕， 食减不甘。 此胃阳已弱， 卫气不得拥护，时作微寒微热之状，小便短赤，大便微溏，非实邪矣”［4］36 。 叶氏以人参、当归、桂枝、白 芍、南枣为方，可知此类营卫不和之虚劳， 卫气虚则肌表不固，卫阳无以温煦全身因而畏寒喜暖。 此方有仲景桂枝汤之意，桂枝芍药调和营卫， 人参补中和营卫，使中气足则营卫生化得以源泉不竭。脾为后天之本， 主运化， 主统血。 脾运化功能正常，则可运化饮食中的水谷精微，使之转输于全身，以满足人体正常的生理需求，使人精神充足，体力充沛。中焦脾胃健运， 则食欲旺盛， 纳食增加， 全身水谷精微、气血津液化源充足，虚劳诸症得以缓解，正如叶氏门人邹滋九所言：“急建其中气，俾饮食增而津血旺，以致充血生精，而复其真元之不足， 但用稼穑作甘之本味”［4］39 。 叶氏建中培元法在用药上亦十分谨慎，常用黄芪建中汤去生姜。 虚劳日 久， 气阴两伤， 故以黄芪补气之力合味甘之性， 与诸补益药共奏培补元气、固护中焦之效；阴液不足， 患者多见虚热之象， 去生姜意在恐生姜其性辛热，动阳伤阴，致阴阳失衡。
1． 2 胃有阴阳，分证论治
叶氏一生精勤不倦， 在继承李杲重视脾胃元气的基础上，结合自 身临床实践，认为调理脾胃不可仅从培补脾元入手， 脾胃二脏特性各异， 且各有阴阳，治疗时应辨阴阳分证论治。 从脏腑特点上看， 胃属阳明燥土，喜润，如《临证指南医案》［4］87 云：“ 太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自 安。 以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。 从脏腑气机而言， 脾主升清， 胃 主和降，一升一降，所谓“脾宜升则健， 胃宜降则和”。 叶氏弟子华岫云有言： “ 今观叶氏之书， 始知脾胃当分析而论，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。［4］87 ”可知因脾胃 阴阳属性、生理功能和喜恶特点不同，在治疗时应分证论治， 不应脾胃不分、阴阳不辨地笼统治疗。
叶氏在虚劳疾病的治疗中， 针对脾胃的不同生理病理特性和阴阳属性，提出胃阴学说，进一步完善了历代医家有关脾胃的观点。 叶氏胃阴学说滥觞于仲景，仲景非常重视胃阴，如竹叶石膏汤之类治阳明后期胃阴耗竭之方，加粳米益气健脾，使阴液得以生化无穷，甚至气分大热之白虎汤， 仲景亦用粳米； 此外仲景创麦门冬汤一方以滋肺胃之阴。 后世东垣脾胃学说重视升发脾胃清阳而忽视胃阴， 叶氏在继承仲景与东垣脾胃 学说的基础上对胃 阴进行深入阐发，认为胃有燥火之时， 东垣之法并不适用， 《 临证指南医案》［4］87 言：“故凡遇享质木火之体， 患燥热之症， 或病后热伤肺胃 津液， 以致虚痞不食。 舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥搞热，便不通爽。 此九窍不和，都属胃病也， 岂可以芪、 术、 升、 柴治之乎。” “ 脾喜刚燥，胃喜柔润”， 胃 体阳而用阴， 胃 中阴液往往主宰人体全身津液的存亡， 对于虚劳诸症的缓解与预后至关重要，固护胃阴对维护胃腑功能非常关键。胃阴不足，阴虚则不能制阳，因而虚火上炎，扰动神明，煎熬阴液，出现心烦口渴、肌肤燥热、不寐乏力、便干纳差、舌绛咽干等阴虚虚劳表现。 胃主受纳， 胃阴不足则纳化失和，见饥不欲食、食不知味，纳食减少等虚劳之症 ［5］ 。 叶氏多以益胃汤、沙参麦冬汤或麦门冬汤加减化裁治疗，《临证指南医案》［4］37 有案云：“华（三七）春深地气升，阳气动，有奔驰饥饱，即是劳伤。《内经》劳者温之，夫劳则形体震动，阳气先伤。 此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。 劳伤久不复元为损，《内经》有损者益之之文。 益者， 补益也。 凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。 春病入秋不愈，议从中治。 据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫为宜。 金匮麦门冬汤去半夏。”可知叶氏依据此虚劳病人劳伤不复、奔驰饥饱、未纳水谷之症，认为其中焦虚损、胃阴不足、胃纳失职， 故以滋养胃阴之药坐镇中宫，予麦门冬汤化裁治疗。 麦门冬汤原方之半夏因其性偏温燥而被弃用， 叶氏常伍沙参、天冬、生地黄等药以加强滋阴之效。
叶氏重视胃阴， 但并未忽视胃阳在虚劳中的作用，华岫云曰：“世人胃阳衰者居多。”因胃主受纳，胃阳不足则胃无以腐熟所摄入之水谷，因而出现口淡无味、纳差、脘腹胀满等症状；在气机上，胃主和降，以通降为顺，若胃阳不足， 则浊阴上逆， 出现恶心、呕吐等症状 ［6］ 。 胃阳不足， 则阴寒内盛， 可见脘腹冷痛、纳差、肠鸣等症。 仲景常以附子粳米汤、理中汤、大半夏汤等方治疗此类患者。 叶氏亦善用附子粳米汤，方中附子温阳助运， 粳米调补胃 阴， 阴阳相和， 则诸病得解，其意如叶氏所言：“少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴， 得通补两和阴阳之义”［4］91 。 《临证指南医案》［4］115 有案云：“潘（ 十八） 食后吐出水液，及不化米粒，二便自 通， 并不渴饮， 五年不愈。 宜理胃阳， 用仲景法。 熟附子、半夏、姜汁、白粳米。”该案患者因胃阳不足，无以温煦腐熟水谷，故食后即吐清水痰涎，多年不愈而成虚劳重症，叶氏予仲景附子粳米汤治疗， 以调理胃阳、温胃止呕。
1． 3 脾肾双补，中下兼顾
对于肾阳不足之虚劳，仲景以八味肾气丸治疗，肾气丸一方集中体现了“ 阴中求阳” 之意， 但该方仅局限于肾，对脾认识不足。 而薯蓣丸一方虽有干地黄（ 生地） ， 但生地黄滋肾之力较弱， 故全方重在补脾，黄元御认为该方“理中而运升降之枢”。 叶氏对于脾肾有独到认识，曾言“脾阳宜动， 肾阳宜藏”， 将脾肾二脏得以有机结合。 后徐灵胎对此拍案叫绝，水火不济是导致虚劳性疾病的主要原因。
叶氏重视先天肾元在虚劳病机中的意义， 对于虚劳诸症治疗，往往共同培补脾肾之阳，以求补火助土，固护中下焦，多用肾气丸或用补肾填精助阳之药治疗虚劳脾肾阳虚证。 如叶氏治蔡氏一案， “ 蔡， 久嗽气浮， 至于减食泄泻， 显然元气损伤。 若清降消痰，益损真气。 大旨培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏，不失为带病延年只算。 异功散。 兼服熟地炭，茯神，炒黑 枸 杞， 五 味， 建 莲 肉， 炒 黑 远 志， 山 药 粉丸”［4］35 。 本案患者咳嗽日 久， 上焦肺气不足， 又因减食泄泻，可见中焦不足， 脾阳亏虚则脾胃虚寒， 阴寒内生，虚寒则脾胃功能受限， 水谷精微运化不利，为此叶氏采用异功散和山药以培补中焦， 中焦为一身气机升降之枢， 温补中焦则气机升降得复， 此谓“纳谷资生， 脾胃 后天得振”。 又因肾主气， 为先天之本，内寄相火及元阴元阳， 肾阳不足， 肾中所藏之元气亦随之亏虚，而元气为立命之根，该患者虚损日久，中损及下，出现下焦虚寒之象，为此叶氏加枸杞、山药、五味子以暖肾填精助冬藏。
2 叶氏经方应用特色
2． 1 善用食疗，胃喜为补
叶氏 ［4］29 认为：“少年形色衰夺， 见症已属劳怯，生旺之气已少，药难奏功，求医无益，食物自 适者，即胃喜为补， 扶持后天， 冀其久延而已。” “ 胃喜为补”其意为生理病理状态下， 摄入符合胃的喜好与自 身口味的食物，从而发挥不同食物的补益作用。 加之食物因其性味归经各不同， 可入不同脏腑不同经络而奏补益之效，因而食疗在虚劳诸症的治疗和预后康复中发挥着重要的作用。 仲景可谓开药食同源之先河，论治虚劳有薯蓣丸，方中含大枣、大豆、山药等药食同源之物，既无毒副作用，又能发挥食物的营养作用， 寓药食之五味， 以五味滋养五脏， 其意如《金匮要略》［7］23 所言“ 五脏病各有所得者愈， 五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。 病者素不应食，而反暴思之， 必发热也”。 治寒疝腹中痛则有当归生姜羊肉汤，以羊肉辛温之力治血虚而寒从中生，寓医于食，还可保留较好口 感， 血肉有情之品治血肉之体，易于被患者接受。
叶氏亦善用食疗进行治疗、预防和康复， 在《临证指南医案》 中有 96 案记载食疗处方。 叶氏对食疗的应用，不仅发挥调理脾胃、培补正气之用， 更拓展为兼调形神，具有广义补法之意。 胃以喜为补，人以喜为治，情志变化往往影响五脏六腑之功能，中焦脾胃功能的正常需要心神的统摄， 而心神情志的正常又依赖于脾胃所运化之水谷精微的濡养， 故叶氏将胃视为形神共治之枢，以达脾胃安和、精神喜乐之效 ［8］ 。 食疗在使用形式上， 君臣佐使均可涉及， 或直达病所， 或发挥辅助作用［9］。 在具体药食使用上，叶氏善用药食同源之品， 《临证指南医案》 中有山药、甘蔗、梨、粳米、木瓜、薏苡仁等药的应用记载，如叶氏治一“心肾不交，上下交损” 之人， 认为“当治其中”，予米饮汤调送参术膏。 食疗因取材方便、营养丰富、味道可口 等特点， 易被患者接受， 在虚劳治疗与恢复过程中发挥了较好作用 ［10］ 。
2． 2 血肉有情，补肾填精
经方对血肉有情之品有大量应用，如炙甘草汤方中加入阿胶，治疗阴阳两虚之脉结代、心动悸，阴虚则煎熬阴血，而阿胶善滋阴养血，对心肝血虚尤其适宜，具有较好的宁心安神之效。 虚劳失精之桂枝加龙骨牡蛎汤，仲景以龙骨、牡蛎入药，二者均为咸寒沉降之品，以涩亡失之精，如黄元御认为其意在“敛神气而涩精血”。 叶氏对血肉有情之品亦有理解 ［4］33 ：“五液全涸，草木药饵总属无情， 不能治精血之惫， 故无效， 当以血肉充养，取其通补奇经”；“夫精血之有形，以草木无形之物为补益，声气必不相应。”可见叶氏对于虚劳之病多用血肉有情之品，调理气血、中下兼顾、补益脾肾、调和阴阳，促使体内气血运行生化正常。 《临证指南医案》中记载多种常用的血肉有情之药，如紫河车、鹿角胶、鹿茸、牛乳、龟甲、猪牛羊骨髓等。 如治万氏下元虚损一案，万氏“右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦 则遗， 自 病半年， 脊柱六七节骨形凸出……内应精血之损伤也”［4］33 ，叶氏以大量血肉之药为方，方中“人参一钱，鹿茸二钱，杞子三钱，当归一钱，舶茴香一钱，紫衣胡桃肉二枚，生雄羊内肾二钱”。 但叶氏并非仅用大量血肉之品，因血肉之品往往其性滋腻，加之虚劳病人通常脾胃不足、运化无力， 无力运化大量滋腻碍胃之药，不但无法补益资生， 反而抑制本就虚弱的脾胃功能。 为此叶氏在方中通常佐以茯苓、白术、砂仁等健脾理气药， 疏利气机， 以通为用， 既可引导血肉有情等涩味药以固精填髓， 更防脾胃再次受损，可谓一举两得，如其本人所言：“非通无以导涩，非涩无以固精。”
2． 3 用药清灵，柔阳滋液
仲景八味肾气丸一方，虽为补肾阳而设，但方中仅入少量附子、桂枝， 相反佐大剂滋阴填精之药， 既寓“阴中求阳”之理，亦恐峻补之药燥热之性伤及肾阴。 肾者主水，为水脏，藏相火，藏精，故补肾之法应重在滋水填精。 峻补之药易助阳生火， 使相火妄动以致“壮火食气”。 叶氏虽重视温补脾肾， 但并不认同过用辛香燥热之品以峻补肾阳之法，因燥热之品易损肾阴， 阴液易损难复， 如叶氏所言“ 桂附刚愎，气质雄烈……刚则愈劫脂矣”［4］33 ， 故多以肉苁蓉、杜仲、菟丝子等力度较缓之药以温补下焦，可谓柔阳滋液，缓缓图之， 达到阴平阳秘状态 ［11］ 。 其中肉苁蓉其性从容缓和， 是柔阳滋液之要药。 对于阳虚重症，叶氏在使用附子、干姜等大辛大热之品时仍十分谨慎，“少济以柔药”，常配伍养阴生津之品， 或常与茯苓、粳米等为伍， 取茯苓淡渗利湿健脾之功， 粳米和胃益气之力，以防附子辛散之力耗伤本就匮乏的正气，以祛邪而不伤正。 如《临证指南医案》［4］85 云：“某（ 三二） ， 脉濡自 汗， 口 淡无味。 胃 阳惫矣。 人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣。” 此类胃 阳不足之人，叶氏在使用附子时，以茯苓、南枣等药通补胃阳，安中和胃，以制附子辛散之力。 叶氏组方刚柔相济、轻灵柔润，特别注重保护后天脾胃的能， 即“ 胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”。
2． 4 甘寒濡润，保阴养正
仲景针对胃 阴不足之证常以麦门冬汤加以论治，方中麦冬甘寒濡润， 以柔药滋养热邪暗耗之阴。叶氏所治胃阴不足之人， 亦多见于热病后期肺胃阴伤之证，故治疗中多用甘寒濡润之药， 如叶氏 ［4］87 所云：“所谓胃 宜降则和者， 非用辛开苦降， 亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润， 以养胃阴， 则津液来复， 使之通降而已 矣。” 为此叶氏善用白 扁豆、沙参、麦冬等甘寒濡润之药， 甘寒养阴， 清热和胃，使得胃中阴阳调和，以养为“通”， 胃腑得养则胃之通降功能得以恢复 ［12］ ， 如 《 临证指南医案》［4］85云：“陆（ 二十） ， 知饥少纳， 胃阴伤也。 麦冬、川 斛、桑叶、茯神、蔗浆。”久病不仅伤阴， 更可伤及人体正气，以致气阴两伤，故叶氏在补阴药中常佐以生地黄与麦冬等药对，亦或加人参、黄芪等甘温益气之药，在清虚热的同时，不忘扶助人体正气，体现叶氏虚劳治疗中养正辅之、虚则补母的思想， 可谓“ 培生生初阳，是劳损主治法则”［13］。
2． 5 共调气机，升降相因
虚劳患者往往伴有气机升降失常， 治疗虚劳之名方薯蓣丸、建中汤均含气机升降之理。 以薯蓣丸为例，全方意在通过调补脾胃升降之枢以疏解肝气，清金降逆并健运中焦， 故以桔梗载药上行， 川芎、桂枝有助于升发气机， 并协助肝气的条达。 叶氏在调补脾胃、中下兼顾之时，亦重在恢复人体气机的升降相因，纵观叶氏用药，可见叶氏对于脾升胃降的气机运动特点格外重视。 脾主升清， 故叶氏虚劳用药多加羌活、防风、陈皮等辛散升提之物，以助脾之升散，以使阳气升清。 胃主和降， 叶氏并不单用补益胃阳胃阴之药，以防阻碍胃之通降， 而是重在通补阳明，常配伍半夏、茯苓等，以促气机下行，通阳降逆，促进胃腑气机功能的恢复 ［14］ 。 如《 临证指南医案》［4］86云：“王（ 五十） ， 素有痰饮， 阳气已 微， 再加悒郁伤脾， 脾胃运纳之阳愈惫， 致食下不化， 食已欲泻。 夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。 人参、白术、羌活、防风、生益智、广皮、炙草、木瓜。” 对此脾胃阳虚之人，叶氏方中补中有通， 木瓜与防风一升一降，调和肝脾，升降相因。 脾胃虚寒之胃气上逆，叶氏并不多用白术、甘草等温胃健脾之药，其守而不走之性妨碍胃腑之通降， 相反叶氏常用经方之旋覆代赭汤，取旋复花、代赭石沉降之功，镇摄上逆之胃气，共调气机，以恢复正常的脾胃功能。
2． 6 久病入络，化瘀散结
虚劳日 久多伤及中焦脾胃，脾胃气血生化乏源，则肌肉失精微之濡养， 肝木失脾土之滋润则肝血不足， 肝血虚则双目 失养， 故两目 暗黑。 脾胃不足， 气机升降失常则气机郁滞，从而影响血行，故见肌肤甲错。 《金匮要略》 针对“ 五劳虚极……内有淤血、肌肤甲 错、两目 暗黑 ［7］96 ” 之虚劳后期表现， 创大黄虫丸治疗。 大黄 虫丸寓缓中补虚、通络散结之理，虫类药取其破瘀消症之力，甘草培土而缓中补虚，地黄、芍药以缓中补虚。 叶氏在汲取前人经验的基础上，首创络病学说， 提出 “ 久病入络” 的观点。 虚劳之证以虚为主，常虚实夹杂，故通络应重在补虚以散结。 如叶氏所言“大凡络虚， 最宜通补”， 以补为通，常含塞因塞用之理。 《临证指南医案》 有案云“ 秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳”［4］245 。 故以“ 缓逐其瘀” 为法， 以大黄 虫丸加减化裁治疗。 此案为虚劳日 久， 伤及络脉，中土不运，气血不行，故发为胃脘痛，其本在虚中夹实。 经主气， 络主血， 则当从气血论治， 取化瘀散结之理。 大黄 虫丸一方特意选丸剂之剂型， 乃顾及患者久病体弱不耐攻伐，意在缓而攻下。 此外，叶氏还常用大枣、人参、茯苓、甘草等燮理中焦之药与化瘀药相伍，治疗久病入络之虚劳， 意在缓中补虚，塞因塞用，攻邪而不伤正。
3 小结
叶氏平生精勤不倦， 对各类杂病的病因病机和治疗具有独特的心得体会， 《临证指南医案》是对叶氏学术思想的集中体现。 叶氏对于经方的高度重视与传承创新，应用建中培元、调和营卫，胃有阴阳、分证论治，脾肾双补、中下兼顾等法治疗虚劳， 疗效显著。 通过对叶氏活用经方治疗虚劳思想进行探讨，以期拓展经方的临证应用范围。2022-07-08
