怎么理解“治上焦如羽，非轻重之举？”

吴鞠通在《温病条辨》“治病 ”节中云:“治上焦如羽,(非轻不举)”,指出了上焦病的治疗原则。因上焦其位居高,用药多取轻清上浮,如羽毛之轻扬,才能上达上焦,且病属初起,药不宜苦重,只要用轻清发散之品即可。此法实为遵《内经》“因其轻而扬之”及叶天士“在卫汗之可也”精神而发挥,吴氏所研制的银翘散、桑菊饮、桑杏汤等治上焦温病的名方皆按此法组方选药。吴氏认为,病在上焦,不宜用治中焦之药,更不能投治下焦的药物,“岂有上焦温病,首用中下焦苦温雄烈劫夺之品,先劫少阴津液之理!知母、黄芩,亦皆中焦苦燥里药,岂可用乎”?反对在治上焦的银翘散中加黄芩之类苦寒里药,认为“用普济消毒饮于温病初起,必去芩、连,畏其入里而犯中下焦也”。“治上焦如羽”之法可理解为:(1)治上焦宜轻清表散,不宜苦重。(2)药物主要用其叶如桑叶、枇杷叶、荷叶、苏叶、薄荷叶、竹叶等;花如菊花、金银花、辛夷花等;有升浮之性药如升麻、浮萍、桔梗、蝉蜕、柴胡等;质地轻浮如桂枝、麻黄、荆芥、牛蒡子、木贼等。(3)忌用苦寒的黄芩、黄连,辛寒的石膏等品。(4)在煎药方法上注意勿过煎,如银翘散是“肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣”。后人依据《温病条辨》所论三焦辨证以及结合上焦所属脏腑部位,认为上焦病证主要有风热邪袭肺卫的银翘散证和桑菊饮证,燥热邪犯肺卫的桑杏汤证,湿热邪遏卫气的藿朴夏苓汤证,风热时毒邪壅上焦的普济消毒饮证即大头瘟,温热时毒侵袭肺卫的清咽栀豉汤证即烂喉痧,这些证型的病变特点均为邪在肺卫肌表。此外,上焦病变中还有气分邪热偏重者,如邪热壅肺的麻杏石甘汤证,痰热结胸的小陷胸加枳实汤证,肺热发疹的银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方证,热灼胸膈的凉膈散证,燥热伤肺的清燥救肺汤证,烂喉痧毒壅气分的余氏清心凉膈散证等,以及热闭心包的安宫牛黄丸证和湿热酿痰蒙蔽心包的菖蒲郁金汤证等心营病变。可见,上焦病变除邪袭肺卫在表外,另有气分邪热壅盛和营(血)分病变,证型较多且轻重不同。吴鞠通“治上焦如羽”说主以轻清疏散解表的治法,只适用于风热、燥热、湿热等邪袭肺卫表证,而对邪入气分的邪热壅肺、燥热伤肺、肺热发疹等证,以及邪入心包之证,“如羽”的祛热邪、养阴液力量完全不够,即便是邪在卫表,单凭“如羽”的轻清疏透之法,在祛热邪、养阴液、补气、化瘀及开窍、化痰等方面力量亦均不足。吴氏治上焦如羽说是承叶天士“在卫汗之可也”的学术思想。笔者认为“在卫汗之”其力欠足,“治上焦如羽”则力量更为单薄。应当依据上焦不同病证特点施以相应治法和药物,不宜拘于“治上焦如羽”之说,当加以补充和发展2013-10-11