罗天益针灸医案特色探析
袁宜勤， 钟 艳
罗天益（1220—1290）， 字谦甫， 真定（今河北省保定市）人， 元代医学家， 曾任太医， 从李果学医多年， 深得赏识。 其继承李果之精华， 并有所发展， 汲取张洁古、 云岐子父子之针灸遗法， 主张针灸药并用， 因证而施， 著有《卫生宝鉴》 等著作。 《卫生宝鉴》 各卷中散见大量的医案， 其中采用针灸治疗者不少。 本文主要根据《卫生宝鉴》 中的17则针灸医・针灸经络・案， 探讨罗天益的针灸治疗特色。
l重用灸法。 温补脾胃
李东垣认为， 脾胃为元气之本， 元气为 健康 之本， 脾胃虚则元气衰， 元气衰则百病由生， 刨补中益气诸方温补脾胃。 罗天益在师承李杲脾胃学说的基础上， 大倡灸法补脾。
罗天益灸法补脾之医案， 其补脾基本穴为中脘、气海、 足三里。 中脘“引清气上行， 肥腠理” ， “温脾胃之气， 进美饮食” 。 中脘为胃之募穴， 六腑之会，灸中脘能温补脾胃， 升提中气， 开胃进食。 “灸气海百壮， 生化元气， 滋养百脉， 充实肌肉” 。 气海穴居脐下， 为元气之海， 灸之大补元气， 化生气血， 固表抗邪， 为方中辅穴。 足三里“引阳气下交阴分， 亦助胃气” ， “引导热气下行” 。 足三里为胃经合穴、 胃腑下合穴“合治内腑” ， 灸之有补益脾胃， 引阳交阴， 引热下行的作用。 中脘在上主升， 而脾胃学说强调“升” 的一面， 故为方中主穴， 气海居中， 足三里在下主降， 二穴为方中辅穴， 三穴共奏温补脾胃、 升提中气、 培元固本、 调和阴阳之效。
对一般的脾胃虚寒证， 天益取中脘、 气海、 足三里治疗。 如治崔云卿之胃脘当心而痛， 腹痛肠鸣， 饮食减少， 心下痞闷， 呕吐酸水， 冷汗时出， 手足梢冷，面色青黄而不泽， 脉弦细而微诸症， 罗谦甫灸上述三穴， 配扶阳助胃汤治疗而愈。 又如周卿子之“虚中有热” 案、 史候男十哥之“结阴便血” 案， 天益灸中脘三穴， 配甘寒、 甘温之剂治疗而愈。 对脾胃内伤轻症， 天益仅灸中脘一穴， 如范郎中夫人因劳逸饮食失节， 加之忧思气结， 病心腹胀满， 旦食则呕， 暮不能食， 脉弦而细， 罗谦甫灸中脘， 并以木香顺气汤助之而愈。 对脾胃内伤重证， 天益除三穴合用外， 还加穴治疗， 如王千户之“阴阳皆虚” ， 罗谦甫加灸阳辅以接续阳气， 温化寒湿， 兼服附子理中汤而愈。
罗天益在东垣甘温药物补脾的基础上， 重视灸法补脾， 而且补脾灸方章法严谨， 进一步完善、 发展了 李东垣的脾胃论， 同时也为针灸治疗内脏病提供了 范例。
2善用灸熨， 温阳散寒
《素问・至真要大论》 日： “寒者热之， 热者寒之。 ” 《素问・异法方宜论》 日： “北方者， 天地所闭藏之域也。 其地高陵居， 风寒冰洌， 其民乐野处而乳食。 脏寒生满病， 其治宜灸媾。 ” 可见灸法的主要作用是温阳散寒。 罗天益遵《内经》 之旨， 对阴寒内盛诸证， 善用灸熨， 温补阳气， 通经散寒。卷二十二“腼寒治验” …抛。 征南副元帅大忒木儿， 年六十有八。 戊午秋征南， 时仲冬， 病自利完谷不化， 脐腹冷疼， 足腼寒， 脉沉细而微。 天益思之：年高气弱， 军事烦冗， 朝暮形寒， 饮食失节， 多饮乳酪， 履于卑湿， 阳不能外固， 由是清湿袭虚， 病起子下， 故腑寒而逆， 此寒湿相合为病也。 法当急退寒湿之邪， 峻补其阳， 非灸不能病已。 先以大艾炷于气海灸百壮， 补下焦阳虚； 次灸足三里三七壮， 治腩寒而逆， 且接阳气下行； 又灸三阴交， 以散足寒湿之邪。并以附子等辛热之剂助阳退阴， 温经散寒。 调治数日， 肪寒渐温， 泻止痛减而愈。
卷十六“葱熨法治验” 肛＂。 真定一秀士， 年三十余， 体本弱， 左胁下有积气， 不敢食冷物， 得寒则痛， 或呕吐清水， 眩晕欲倒， 目不敢开， 服辛热之剂则病退。 延至甲戌初秋。 因劳役及食冷物， 其病大作，腹痛不止， 冷汗自出， 四肢厥冷， 口鼻气亦冷。 天益思《内经》 云： “寒气客于小肠膜原之间， 络血之中，血滞不得注于大经， 血气稽留不得行， 故宿昔而成积矣。 ” 又寒气客于肠胃， 厥逆上出， 故痛而呕也。 诸寒在内作痛， 得热则痛立止。 罗谦甫欲予药服之， 药不得入， 见药则呕。 遂以熟艾约半斤， 白纸一张， 铺于腹上， 纸上摊艾令匀。 又以憨葱数枝， 削成两半，铺于熟艾上数重。 再用白纸一张覆之， 以慢火熨斗熨之， 冷则易之。 初熨时得暖则痛减， 大暖则痛止。至夜得睡， 翌日再予对证药服之， 良愈。
卷六“阴证治验” …” 。 佥院董彦诚， 年跨四旬，因劳役过甚， 烦渴不止， 极饮湮乳， 又伤冷物， 遂自利肠鸣腹痛， 四肢逆冷， 冷汗自出， 口鼻气亦冷， 时发昏愦， 六脉如蛛丝。 天益以葱熨脐下， 配以四逆汤加姜、 葱。 至夜半， 气温身热， 恩粥饮， 至天明而愈。
以上医案虽然均为阴寒内盛之证， 但因患者年龄、 体质、 病因、 病情各异， 所以在施灸方法上亦有所不同。 患者年高气弱， 足胫冷痛， 脉沉细而微， 罗天益认为乃因阳虚而为寒湿侵袭所致， 法当峻补其阳， 急退寒湿， 而艾灸长于补阳， 故施之以大艾炷， 选气海、 足三里、 三阴交等强壮穴， 温补阳气以退寒湿。 真定秀士与董彦诚均为中年， 均有腹痛不止，四肢厥冷， 冷汗自出诸症， 乃因阴寒内盛而致阳虚欲脱。 葱熨法长于温里散寒， 故罗天益选葱熨法施于腹部脐下， 温里散寒， 回复阳气。
3赏用针砭。 泄邪排毒
针对邪毒入络， 气滞血瘀， 导致局部红肿疼痛，罗天益宗《内经》 “热则疾之” ， “血实宜决之” 之旨，以针砭刺络放血， 泄热祛邪排毒。
卷二十二“风痰治验” …槲。 参政杨公七十有二， 宿有风疾， 至元戊辰春， 忽病头旋眼黑， 目不见物， 心神烦乱， 头偏痛， 微肿而赤色， 腮颊亦赤色。 罗天益认为患者年高气弱， 喜饮酒， 久积湿热于内， 风痰内作， 上热下寒， 上热虽盛， 岂敢用寒凉之剂损其脾胃！宗《内经》 “热则疾之” 的理论， 用三棱针在头上刺出紫黑血二十余处， 少顷， 头目便觉清利， 诸症悉减， 又予天麻半夏汤， 数剂而安。
卷二十二“北方脚气治验” …狮。 中书粘合公，年四旬有余， 躯干魁梧。 丙辰春， 从征至扬州时脚气忽作， 遍身肢体微肿， 其痛手不能近， 足胫尤甚， 不能穿履。 罗天益认为， 此乃湿毒入络， 气滞血瘀， 导致足胫肿痛， 遵《内经 “血实宜决之” 的理论， 以三棱针数刺其肿上， 血突出高二尺余， 渐渐如线流于地，约半升许， 其血紫黑， 顷时肿消痛减， 又以当归拈痛汤服之。 是夜得睡， 翌日而愈。
卷二十二“病有远近， 治有缓急州 36‘。 征南元
帅不游吉歹， 年七旬， 丙辰春冬征， 因过饮酒醴， 遂咽嗌肿痛， 耳前后赤肿， 舌本强， 涎唾稠粘， 欲吐不能出， 言语艰难， 夜不得卧， 腹痛肠鸣， 泄泻。 罗天益认为患者咽嗌肿痛， 耳前后赤肿而标急， 急则治其标，遂砭刺肿上， 紫黑血出， 顷时肿势大消， 然后用异功散等药调补脾胃以治本， 数服而愈。
卷二十三“上热下寒治验” …367。 姚公茂六十有七， 宿有时毒， 至元戊辰春， 因酒病发， 头面赤肿而痛。 耳前后肿尤甚， 胸中烦闷， 咽嗌不利， 身半以下皆寒， 足胫尤甚。 罗天益诊为上热下寒。 根据《内经》“热胜则肿” ， 《难经》 “蓄则肿热， 砭射之也” 的理论， 谦甫遂于肿上刺约五十余刺， 其血紫黑如露珠之状， 顷时肿痛消散。 又灸气海、 足三里， 退足胫之寒，助之以既济解毒汤， 不旬日良愈。
针对上述诸案之阳证、 热证、 实证、 痛证， 罗天益主张针砭放血， 泄热排毒， 通络止痛。 而对于阴证、寒证， 罗天益则主张施以燔针开决排脓， 如王伯禄之附骨疽…181， 或以锐针刺其肿上， 按出其恶气以排毒， 如段库史之疠风… 5， 充分体现了 辨证论治的精神。
4小结
罗天益虽然非以针灸名世， 而是以中医内科为专长的中医大家， 但是， 他在针灸学术上的造诣亦颇为深厚。 其原因一是他的经典之功底扎实， 深得《内经》 、 《难经》 针法之精华； 二是他继承了 脾胃学派开山鼻祖张洁古、 云岐子父子的针灸学术； 三是他经常与当时的针灸大师窦汉卿、 忽吉甫切磋医术， 交流心得， 深得针灸名家之真传。其针灸医案除以上引述之外， 还有采用云岐子刺十二井穴。 针灸肩井， 灸尺泽， 服加减冲和汤治疗张安抚之“风中腑兼中脏治验” … ； 宗《内经》 经旨与沽古经验， 取天柱、 灸照海与申脉， 服沉香天麻汤治疗魏敬甫之子的“惊痫治验” …； 灸中庭穴， 服当归四逆汤治疗赵运使夫人的“疝气治验” 等。2022-07-02
袁宜勤， 钟 艳
罗天益（1220—1290）， 字谦甫， 真定（今河北省保定市）人， 元代医学家， 曾任太医， 从李果学医多年， 深得赏识。 其继承李果之精华， 并有所发展， 汲取张洁古、 云岐子父子之针灸遗法， 主张针灸药并用， 因证而施， 著有《卫生宝鉴》 等著作。 《卫生宝鉴》 各卷中散见大量的医案， 其中采用针灸治疗者不少。 本文主要根据《卫生宝鉴》 中的17则针灸医・针灸经络・案， 探讨罗天益的针灸治疗特色。
l重用灸法。 温补脾胃
李东垣认为， 脾胃为元气之本， 元气为 健康 之本， 脾胃虚则元气衰， 元气衰则百病由生， 刨补中益气诸方温补脾胃。 罗天益在师承李杲脾胃学说的基础上， 大倡灸法补脾。
罗天益灸法补脾之医案， 其补脾基本穴为中脘、气海、 足三里。 中脘“引清气上行， 肥腠理” ， “温脾胃之气， 进美饮食” 。 中脘为胃之募穴， 六腑之会，灸中脘能温补脾胃， 升提中气， 开胃进食。 “灸气海百壮， 生化元气， 滋养百脉， 充实肌肉” 。 气海穴居脐下， 为元气之海， 灸之大补元气， 化生气血， 固表抗邪， 为方中辅穴。 足三里“引阳气下交阴分， 亦助胃气” ， “引导热气下行” 。 足三里为胃经合穴、 胃腑下合穴“合治内腑” ， 灸之有补益脾胃， 引阳交阴， 引热下行的作用。 中脘在上主升， 而脾胃学说强调“升” 的一面， 故为方中主穴， 气海居中， 足三里在下主降， 二穴为方中辅穴， 三穴共奏温补脾胃、 升提中气、 培元固本、 调和阴阳之效。
对一般的脾胃虚寒证， 天益取中脘、 气海、 足三里治疗。 如治崔云卿之胃脘当心而痛， 腹痛肠鸣， 饮食减少， 心下痞闷， 呕吐酸水， 冷汗时出， 手足梢冷，面色青黄而不泽， 脉弦细而微诸症， 罗谦甫灸上述三穴， 配扶阳助胃汤治疗而愈。 又如周卿子之“虚中有热” 案、 史候男十哥之“结阴便血” 案， 天益灸中脘三穴， 配甘寒、 甘温之剂治疗而愈。 对脾胃内伤轻症， 天益仅灸中脘一穴， 如范郎中夫人因劳逸饮食失节， 加之忧思气结， 病心腹胀满， 旦食则呕， 暮不能食， 脉弦而细， 罗谦甫灸中脘， 并以木香顺气汤助之而愈。 对脾胃内伤重证， 天益除三穴合用外， 还加穴治疗， 如王千户之“阴阳皆虚” ， 罗谦甫加灸阳辅以接续阳气， 温化寒湿， 兼服附子理中汤而愈。
罗天益在东垣甘温药物补脾的基础上， 重视灸法补脾， 而且补脾灸方章法严谨， 进一步完善、 发展了 李东垣的脾胃论， 同时也为针灸治疗内脏病提供了 范例。
2善用灸熨， 温阳散寒
《素问・至真要大论》 日： “寒者热之， 热者寒之。 ” 《素问・异法方宜论》 日： “北方者， 天地所闭藏之域也。 其地高陵居， 风寒冰洌， 其民乐野处而乳食。 脏寒生满病， 其治宜灸媾。 ” 可见灸法的主要作用是温阳散寒。 罗天益遵《内经》 之旨， 对阴寒内盛诸证， 善用灸熨， 温补阳气， 通经散寒。卷二十二“腼寒治验” …抛。 征南副元帅大忒木儿， 年六十有八。 戊午秋征南， 时仲冬， 病自利完谷不化， 脐腹冷疼， 足腼寒， 脉沉细而微。 天益思之：年高气弱， 军事烦冗， 朝暮形寒， 饮食失节， 多饮乳酪， 履于卑湿， 阳不能外固， 由是清湿袭虚， 病起子下， 故腑寒而逆， 此寒湿相合为病也。 法当急退寒湿之邪， 峻补其阳， 非灸不能病已。 先以大艾炷于气海灸百壮， 补下焦阳虚； 次灸足三里三七壮， 治腩寒而逆， 且接阳气下行； 又灸三阴交， 以散足寒湿之邪。并以附子等辛热之剂助阳退阴， 温经散寒。 调治数日， 肪寒渐温， 泻止痛减而愈。
卷十六“葱熨法治验” 肛＂。 真定一秀士， 年三十余， 体本弱， 左胁下有积气， 不敢食冷物， 得寒则痛， 或呕吐清水， 眩晕欲倒， 目不敢开， 服辛热之剂则病退。 延至甲戌初秋。 因劳役及食冷物， 其病大作，腹痛不止， 冷汗自出， 四肢厥冷， 口鼻气亦冷。 天益思《内经》 云： “寒气客于小肠膜原之间， 络血之中，血滞不得注于大经， 血气稽留不得行， 故宿昔而成积矣。 ” 又寒气客于肠胃， 厥逆上出， 故痛而呕也。 诸寒在内作痛， 得热则痛立止。 罗谦甫欲予药服之， 药不得入， 见药则呕。 遂以熟艾约半斤， 白纸一张， 铺于腹上， 纸上摊艾令匀。 又以憨葱数枝， 削成两半，铺于熟艾上数重。 再用白纸一张覆之， 以慢火熨斗熨之， 冷则易之。 初熨时得暖则痛减， 大暖则痛止。至夜得睡， 翌日再予对证药服之， 良愈。
卷六“阴证治验” …” 。 佥院董彦诚， 年跨四旬，因劳役过甚， 烦渴不止， 极饮湮乳， 又伤冷物， 遂自利肠鸣腹痛， 四肢逆冷， 冷汗自出， 口鼻气亦冷， 时发昏愦， 六脉如蛛丝。 天益以葱熨脐下， 配以四逆汤加姜、 葱。 至夜半， 气温身热， 恩粥饮， 至天明而愈。
以上医案虽然均为阴寒内盛之证， 但因患者年龄、 体质、 病因、 病情各异， 所以在施灸方法上亦有所不同。 患者年高气弱， 足胫冷痛， 脉沉细而微， 罗天益认为乃因阳虚而为寒湿侵袭所致， 法当峻补其阳， 急退寒湿， 而艾灸长于补阳， 故施之以大艾炷， 选气海、 足三里、 三阴交等强壮穴， 温补阳气以退寒湿。 真定秀士与董彦诚均为中年， 均有腹痛不止，四肢厥冷， 冷汗自出诸症， 乃因阴寒内盛而致阳虚欲脱。 葱熨法长于温里散寒， 故罗天益选葱熨法施于腹部脐下， 温里散寒， 回复阳气。
3赏用针砭。 泄邪排毒
针对邪毒入络， 气滞血瘀， 导致局部红肿疼痛，罗天益宗《内经》 “热则疾之” ， “血实宜决之” 之旨，以针砭刺络放血， 泄热祛邪排毒。
卷二十二“风痰治验” …槲。 参政杨公七十有二， 宿有风疾， 至元戊辰春， 忽病头旋眼黑， 目不见物， 心神烦乱， 头偏痛， 微肿而赤色， 腮颊亦赤色。 罗天益认为患者年高气弱， 喜饮酒， 久积湿热于内， 风痰内作， 上热下寒， 上热虽盛， 岂敢用寒凉之剂损其脾胃！宗《内经》 “热则疾之” 的理论， 用三棱针在头上刺出紫黑血二十余处， 少顷， 头目便觉清利， 诸症悉减， 又予天麻半夏汤， 数剂而安。
卷二十二“北方脚气治验” …狮。 中书粘合公，年四旬有余， 躯干魁梧。 丙辰春， 从征至扬州时脚气忽作， 遍身肢体微肿， 其痛手不能近， 足胫尤甚， 不能穿履。 罗天益认为， 此乃湿毒入络， 气滞血瘀， 导致足胫肿痛， 遵《内经 “血实宜决之” 的理论， 以三棱针数刺其肿上， 血突出高二尺余， 渐渐如线流于地，约半升许， 其血紫黑， 顷时肿消痛减， 又以当归拈痛汤服之。 是夜得睡， 翌日而愈。
卷二十二“病有远近， 治有缓急州 36‘。 征南元
帅不游吉歹， 年七旬， 丙辰春冬征， 因过饮酒醴， 遂咽嗌肿痛， 耳前后赤肿， 舌本强， 涎唾稠粘， 欲吐不能出， 言语艰难， 夜不得卧， 腹痛肠鸣， 泄泻。 罗天益认为患者咽嗌肿痛， 耳前后赤肿而标急， 急则治其标，遂砭刺肿上， 紫黑血出， 顷时肿势大消， 然后用异功散等药调补脾胃以治本， 数服而愈。
卷二十三“上热下寒治验” …367。 姚公茂六十有七， 宿有时毒， 至元戊辰春， 因酒病发， 头面赤肿而痛。 耳前后肿尤甚， 胸中烦闷， 咽嗌不利， 身半以下皆寒， 足胫尤甚。 罗天益诊为上热下寒。 根据《内经》“热胜则肿” ， 《难经》 “蓄则肿热， 砭射之也” 的理论， 谦甫遂于肿上刺约五十余刺， 其血紫黑如露珠之状， 顷时肿痛消散。 又灸气海、 足三里， 退足胫之寒，助之以既济解毒汤， 不旬日良愈。
针对上述诸案之阳证、 热证、 实证、 痛证， 罗天益主张针砭放血， 泄热排毒， 通络止痛。 而对于阴证、寒证， 罗天益则主张施以燔针开决排脓， 如王伯禄之附骨疽…181， 或以锐针刺其肿上， 按出其恶气以排毒， 如段库史之疠风… 5， 充分体现了 辨证论治的精神。
4小结
罗天益虽然非以针灸名世， 而是以中医内科为专长的中医大家， 但是， 他在针灸学术上的造诣亦颇为深厚。 其原因一是他的经典之功底扎实， 深得《内经》 、 《难经》 针法之精华； 二是他继承了 脾胃学派开山鼻祖张洁古、 云岐子父子的针灸学术； 三是他经常与当时的针灸大师窦汉卿、 忽吉甫切磋医术， 交流心得， 深得针灸名家之真传。其针灸医案除以上引述之外， 还有采用云岐子刺十二井穴。 针灸肩井， 灸尺泽， 服加减冲和汤治疗张安抚之“风中腑兼中脏治验” … ； 宗《内经》 经旨与沽古经验， 取天柱、 灸照海与申脉， 服沉香天麻汤治疗魏敬甫之子的“惊痫治验” …； 灸中庭穴， 服当归四逆汤治疗赵运使夫人的“疝气治验” 等。2022-07-02
