一般而论，从病位上看，身体的皮毛、肌腠、经络相对为外，脏腑、骨髓相对为内。因此，从某种角度上说，外有病属表，病较轻浅；内有病属里，病较深重。从病势上看，外感病中病邪由表入里，是病渐增重为势进；病邪由里出表，是病渐减轻为势退。因而前人有病邪入里一层，病深一层，出表一层，病轻一层的认识。任何疾病的辨证，都应分辨病位的表里，而对于外感病来说，其意义则尤为重要。这是因为内伤杂病的证候一般属于里证范畴，故分辨病位的表里并非必须，而主要应辨别“里“的具体脏腑等病位。然而外感病则往往具有由表入里、由轻而重、由浅而深的传变发展过程。所以，表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而掌握疾病的演变规律，取得诊疗的主动权。同时，从某种意义上说，六经辨证、卫气营血辨证，都可理解为是表里浅深轻重层次划分的辨证分类方法。又，“表里”是偏义复词，又称反义复词，义从“表”。汉·张机《伤寒论·252条》：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为安也，急下之，宜大承气汤。”条文既言宜大承气汤急下之，则知病邪已入里，否则不能使用下法，故“无表里证”当为无表证。“表里”系偏义复词，义从“表”。 表证是六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现轻浅证候的概括。表证主要见于外感疾病初期阶段。临床上表证一般具有起病急，病情较轻，病程较短，有感受外邪的因素可查等特点。以恶寒（或恶风）、发热（或自觉无发热）、头身疼痛、脉浮、苔薄白为主要表现，或见鼻塞、流清涕、喷嚏、咽喉痒痛、微咳等症。这些症状是由于外邪客于皮毛肌腠，阻遏卫气的正常宣发所致。虽外邪有种种的不同，而表证的证候表现可有差别，但一般以新起恶寒、发热并见，内部脏腑的症状不明显为共同特征。临床常见的表证有风寒束表证、风热犯表证、风湿遏表证、燥邪犯表证、暑湿袭表证、风袭表疏证等。由于表证病位浅而病情轻，病性一般属实，故一般能较快治愈。若外邪不解，则可进一步内传，而成为半表半里证或里证。 里证是泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。里证与表证相对而言，其概念非常笼统，范围非常广泛，可以说凡不是表证（及半表半里证）的特定证候，一般都可属于里证的范畴，即所谓“非表即里“.里证多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病之中。里证的成因，大致有三种情况：一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即所谓“直中“为病；三是情志内伤、饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑，或脏腑气机失调，气血津精等受病而出现的种种证候。里证的范围极为广泛，病位虽然同属于里，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较轻浅；在脏、在下、在血者，则较深重。不同的里证，可表现为不同的证候，故一般很难说那几个症状就是里证的代表症状，但其基本特点是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现，其起病可急可缓，一般病情较重，病程较长。里证按八纲分类有里寒证、里热证、里实证、里虚证。里证的具体证候辨别，必须结合脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等分类方法，才能进一步明确。由于里证的病因复杂，病位广泛，病情较重，故治法较多，一般不如表证之较为简单而易于取效。 辨别表证和里证，主要是审察寒热症状、内脏证候是否突出、舌象、脉象等变化。《医学心悟。寒热虚实表里阴阳辨》说：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔（或作薄白），脉息浮，此表也；如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。“一般说来，外感病中，发热恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证；寒热往来的属半表半里证。表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显；里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症，鼻塞头身痛等非其常见症状；半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。表证及半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉，里证多见沉脉或其它多种脉象。此外，辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。 疾病在发展过程中，由于正邪相争，表证不解，可以内传而变成里证，称为表证入里；某些里证，其病邪可以从里透达向外，称为里邪出表。掌握病势的表里出入变化，对于预测疾病的发展与转归，及时改变治法，及时截断、扭转病势，或因势利导，均具有重要意义。表证入里是指先有表证，然后出现里证，然后表证随之消失，即表证转化为里证，其病机谓外邪入里。如外感风热之邪，形成表热证，若表邪不解，向里而成里热证。表证入里一般见于外感病的初、中期阶段，是病情由浅入深，病势发展的反映。里邪出表是指在里之病邪，有向外透达之势，是邪有出路的好趋势，一般对病情向愈有利。如麻疹患儿，热毒内闭则疹不出而见发热、喘咳、烦躁，若麻毒外透，则疹出而烦热喘咳亦除；外感温热病中，高热烦渴之里热证，随汗出而热退身凉；热入营血，随斑疹、白疒的出现而身热、谵语、烦躁减轻。又如肝胆湿热随黄疸的出现而胁胀胁痛、发热呕恶等症减轻；病位深的痈疽，向外溃破而脓出毒泄等，一般都可认为是在里之邪毒有向外透达之机。但这并不是里证转化成表证。
2016-05-28
2016-05-28
